Fontene forskning
11.06.2020
Forventningen om høy kompetanse i helse- og sosialsektoren følger den generelle kunnskapsutviklingen i samfunnet.
Fellesorganisasjonen (FO) har satt 70 prosent som nedre grense for andel ansatte med bachelorgrad (FO, 2018) i tjenestene til personer med utviklingshemming. Vår studie viser at kun 10,7 prosent har vernepleierutdanning, og at 33,2 prosent ikke har formell helse- og sosialfaglig utdanning. Høy forekomst av deltidsstillinger er et utbredt problem i helse- og omsorgssektoren, og er en særlig belastning for personer med utviklingshemming. Vår studie viser generelt en høy grad av deltid. Særlig kritisk er det at over halvparten av de ansatte uten formell helse- og sosialfaglig utdanning, jobber mindre enn ti timer i uken. Konklusjonen er at kravet om faglig forsvarlighet forutsetter at andelen vernepleiere økes vesentlig og at bruken av kort deltid opphører.
Fra tidlig 1900-tallet og i stigende grad, har helse- og omsorgstjenester utviklet seg til å bli blant de viktigste offentlige oppgavene i Norge. Det henger sammen med økt kunnskap og nye, bedrede og mer effektive behandlingstilbud. De fleste helse- og omsorgstjenester krever ansatte med høy grad av fagkunnskap, og ulike typer spesialisering (Kunnskapsdepartementet, 2012). Jo mer krevende og komplisert tjenesten er, og jo større faren for skade er, desto høyere krav til kompetanse, spesialisering og etterprøvbarhet. Eksempelvis pålegger Helse- og omsorgstjenesteloven (2011, §3-2 2.ledd) kommunene å knytte til seg lege, sykepleier, fysioterapeut, jordmor, helsesykepleier, ergoterapeut og psykolog.
Mangelen på fagutdannet personell i tjenestene til personer med utviklingshemming har vært dokumentert lenge. Opprettelsen av vernepleierutdanningen på Emma Hjorts Hjem med oppstart i april 1961 var begrunnet i dette. Senere utredninger og meldinger viser en vedvarende mangel på fagkompetanse i tjenestene. I 1977 var det 6,8 prosent vernepleiere blant de ansatte i botjenestene til utviklingshemmede, og i 1983 var det 8,7 prosent (NOU 1973:25, NOU 1985:34, s.21). I 1973 uttalte Lossius-utvalget at «Neppe noe arbeidsfelt i Norge har vært så avhengig av å benytte «ufaglært» arbeidskraft som i omsorgen for psykisk utviklingshemmede» (NOU 1973:25, s. 89). Andelen ansatte uten relevant helse- og sosialfaglig utdanning var i 1989 72 prosent (NOU 1994:8, s.18).
Hovedargumentet for å etterspørre personell fra fagprofesjoner på bachelornivå og høyere, er at dette er utdanninger som bygger på vitenskapelig og forskningsbasert profesjonskunnskap. Studentene tilegner seg slik kunnskap, de lærer å vurdere den kritisk i relasjon til aktuelle problemstillinger i praksis, og lærer prosedyrer og krav knyttet til bestemte praksiser. De lærer også om pasienter og brukeres grunnleggende rettigheter, om retten til selvbestemmelse og om etikk. Den økte vitenskapeliggjøringen av profesjonsfagene, den omfattende forskningsaktiviteten og det generelt høye kunnskapsnivået i dagens samfunn, etterspørres og forventes også av profesjonene innen helse-, omsorg-, sosial- og velferdsfag. Utdanningene som leder fram til profesjonene ble tidligere styrt gjennom rammeplaner. I 2019 ble nye retningslinjer (RETHOS) og egen forskrift om retningslinjer for vernepleierutdanningen vedtatt (Forskrift om nasjonal retningslinje for vernepleierutdanning, 2019). Gjennom beskrivelser av læringsutbyttet legges føringer for hva som ansees som nødvendig og aktuell kunnskap og kompetanse i vernepleierutdanningen. Slik kunnskap er nødvendig, men alene ikke nok til å sikre kvaliteten eller at målene for tjenestene oppfylles. Det er også viktig hvordan tjenestene organiseres og ledes, fordi dette legger grunnlag for alt fra kvalitetsarbeid, strukturer, fordeling og omfang av tjenestene, og dags- og ukerytme. De ansattes kompetanse, men også organisering og ledelse regulerer den enkeltes mulighetsrom for aktivitet, deltakelse og livsutfoldelse (Larsen, 2018).
Siden 2013 har KS drevet prosjektet Heltidskommunen (Moland & Bråthen, 2019). Målet er å benytte høyt kvalifisert arbeidskraft fullt ut. Det handler også om å redusere antallet personer pasienter og brukere må forholde seg til når færre fyller en stillingshjemmel. Brukere og pårørende klager over at det er mange å forholde seg til, noe som påvirker informasjonsflyt og at de ofte opplever å ikke bli hørt eller å få være med og ta beslutninger (Helsetilsynet, 2017).
Fordi kompetanse står så sentralt, er det behov for å kartlegge status i tjenestene til utviklingshemmede. I denne artikkelen vil vi drøfte følgende problemstilling: Hvilket utdanningsnivå og hvilken fagbakgrunn har ansatte i helse- og omsorgstjenestene til utviklingshemmede, og hva er stillingsstørrelsene disse jobber i? I hvilken grad påvirker dette faglig forsvarlighet i tjenestene?
OFFENTLIGE FØRINGER OG JURIDISKE RAMMER FOR TJENESTEN
En rekke lover og bestemmelser setter rammer og normer for omfang, utforming og gjennomføring av tjenestene. Helse- og omsorgstjenestelovens formålsparagraf (2011, §1-1) inneholder i alt syv kulepunkter som beskriver kommunenes ansvar. De dekker alt fra helse, sykdom, skade, lidelser og nedsatt funksjonsevne, til sosial trygghet, levekår, likeverd, likestilling, forebygging, aktivitet, meningsfylt tilværelse, nødvendig opplæring, samhandling, respekt for den enkeltes integritet og verdighet, samt at ressursene skal utnyttes best mulig. Ansatte i tjenestene har omfattende oppgaver med å innfri lovkrav, og å oppfylle arbeidsgiveres og pasienters/ brukeres forventninger, behov, ønsker og mål. I tillegg til lovene legger også offentlige utredninger og meldinger føringer for tjenestene. Først og fremst som forarbeider til lovene, men også ved å gi en oppdatert forsknings- og kunnskapsstatus innen området for utredningen/ meldingen.
Lossius-utvalgets anbefaling om å avvikle institusjonsomsorgen for personer med utviklingshemming fikk enstemmig støtte fra Stortinget. Utredningen inneholdt konkrete beskrivelser av forhold som utvalget fant uforsvarlige, blant annet mangel på kompetanse, som samlet sett var begrunnelse for utvalgets anbefaling. Beskrivelsene danner et referansepunkt for den nedre grensen for faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp slik det ble vurdert i 1985 (NOU 1985:34).
I 2003 kom meldingen «Nedbygging av funksjonshemmende barrierer». Den viste at kompetansen og kunnskapen i de kommunale tjenestene til utviklingshemmede ikke var tilfredsstillende (Sosialdepartementet, 2003). I 2013 ratifiserte Norge FN-konvensjonen om rettigheter til personer med nedsatt funksjonsevne (CRPD). I 2016 nedsatte Barneog likestillingsdepartementet Kaldheim-utvalget. Utvalget fikk i oppgave «å analysere og vurdere hvilke endringer som er nødvendige for å sikre oppfyllelsen av grunnleggende rettigheter til mennesker med utviklingshemming» (NOU 2016:17). Kaldheim-utvalget gikk inn på åtte områder og konstaterte at Norge brøt med CRPD på alle disse. Utvalget etterspør kompetanse i tjenestene, eksempelvis i skolesektoren, og peker på vernepleierkompetanse som spesielt relevant i tjenestene til mennesker med utviklingshemming. Utvalget påpekte stor mangel på forskning og data om tilstanden i tjenestene og situasjonen for utviklingshemmede. I meldingen «Fremtidens primærhelsetjeneste» fra 2015, slås det fast at mange pasienter/ brukere med sammensatte og komplekse behov ikke får den helsemessige oppfølgingen de har behov for. De får for få legetjenester, ofte oppfølging av ufaglært personell og andre med utilstrekkelig kompetanse, og de får lite habilitering. Det påvises manglende kompetanse blant personell i hjemmetjenesten som gjør at endringer i brukerens helsetilstand ikke fanges opp, eller fanges opp sent i sykdomsforløpet (Helse og omsorgsdepartementet, 2015).
I Norge har mål om inkludering, deltakelse, levekår og livskvalitet stått sentralt slik vi har sett i tidligere omtalte utredninger og meldinger, sammen med mål om å styrke rettighetene til personer med funksjonsnedsettelse (NOU 2016:13). Satsingen er i samsvar med internasjonale føringer. I den engelske rapporten «Valuing people» (Department of Health, 2001) pekes det på de fire målene menneskerettigheter, inkludering, frihet og valgmulighet som sentrale. I FN-konvensjonen om rettigheter til personer med nedsatt funksjonsevne fra 2006, beskrives blant annet retten til inkludering, valgfrihet og autonomi (United Nations, 2006).
Internasjonalt brukes livskvalitet som mål på tjenesters kvalitet. Et forskerpanel opprettet av International Association For The Scientific Study Of Intellectual And Developmental Disabilities(IASSID) utarbeidet en modell for å måle livskvalitet (Schalock et al., 2002). Modellen er inndelt i de åtte domenene: «Self-determination, Social inclusion, Rights, Personal development, Emotional well-being, Physical well-being, Interpersonal relations, and Material well-being». For å sikre at personer med utviklingshemming har god livskvalitet, kreves ofte tiltak og tjenester innen flere av de åtte domenene fordi kognitiv funksjonsnedsettelse påvirker mange livsområder (Mansell & Beadel-Brown, 2012). I hvilken grad de modellene og metodene som benyttes gir ønsket livskvalitet, inngår i en større internasjonal studie. Studien benytter livskvalitet som teoretisk rammeverk for å måle kvaliteten på tjenestene, og hvilke modeller og metoder som gir god eller økt livskvalitet (Bigby & Beadel-Brown, 2016).
FAGLIGE TILNÆRMINGER OG UTVIKLING
Hva som regnes som faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp overfor utviklingshemmede kan deles i epoker. Horndalen beskriver spennet i samfunnets tiltak overfor utviklingshemmede gjennom historien. Disse går fra grusomheter, via passivisering til en gryende faglig, moralsk og menneskelig tilnærming (Horndalen, 2001, s.19). Praksisen med «oppbevarings- og samlebåndsmentalitet» viste seg å være seiglivet, med en pleiehjemspraksis som varte til tiden etter andre verdenskrig (Horndalen, 2001, s.28). Fra rundt 1920 ble det gradvis økt fokus på miljøet og betydningen av dette. De første som benyttet dette som tittel var barnepsykolog Bruno Bettelheim og psykiater Emmy Sylvester i publikasjonen «A Therapeutic Milieu» (1948). Ti år senere kom Maxwell Jones med publikasjonen «The Therapeutic Community» (1959).
Overlege og direktør Ole B. Munch ved Emma Hjorths hjem så behovet for en profesjonsutdanning som skulle tilrettelegge for muligheter, og som måtte ha et bredt faglig grunnlag fra «psykologisk kunnskap, pedagogisk forståelse og kjennskap til leketerapi, beskjeftigelsesterapi og lignende» (Horndalen
Les opprinnelig artikkelFra tidlig 1900-tallet og i stigende grad, har helse- og omsorgstjenester utviklet seg til å bli blant de viktigste offentlige oppgavene i Norge. Det henger sammen med økt kunnskap og nye, bedrede og mer effektive behandlingstilbud. De fleste helse- og omsorgstjenester krever ansatte med høy grad av fagkunnskap, og ulike typer spesialisering (Kunnskapsdepartementet, 2012). Jo mer krevende og komplisert tjenesten er, og jo større faren for skade er, desto høyere krav til kompetanse, spesialisering og etterprøvbarhet. Eksempelvis pålegger Helse- og omsorgstjenesteloven (2011, §3-2 2.ledd) kommunene å knytte til seg lege, sykepleier, fysioterapeut, jordmor, helsesykepleier, ergoterapeut og psykolog.
Mangelen på fagutdannet personell i tjenestene til personer med utviklingshemming har vært dokumentert lenge. Opprettelsen av vernepleierutdanningen på Emma Hjorts Hjem med oppstart i april 1961 var begrunnet i dette. Senere utredninger og meldinger viser en vedvarende mangel på fagkompetanse i tjenestene. I 1977 var det 6,8 prosent vernepleiere blant de ansatte i botjenestene til utviklingshemmede, og i 1983 var det 8,7 prosent (NOU 1973:25, NOU 1985:34, s.21). I 1973 uttalte Lossius-utvalget at «Neppe noe arbeidsfelt i Norge har vært så avhengig av å benytte «ufaglært» arbeidskraft som i omsorgen for psykisk utviklingshemmede» (NOU 1973:25, s. 89). Andelen ansatte uten relevant helse- og sosialfaglig utdanning var i 1989 72 prosent (NOU 1994:8, s.18).
Hovedargumentet for å etterspørre personell fra fagprofesjoner på bachelornivå og høyere, er at dette er utdanninger som bygger på vitenskapelig og forskningsbasert profesjonskunnskap. Studentene tilegner seg slik kunnskap, de lærer å vurdere den kritisk i relasjon til aktuelle problemstillinger i praksis, og lærer prosedyrer og krav knyttet til bestemte praksiser. De lærer også om pasienter og brukeres grunnleggende rettigheter, om retten til selvbestemmelse og om etikk. Den økte vitenskapeliggjøringen av profesjonsfagene, den omfattende forskningsaktiviteten og det generelt høye kunnskapsnivået i dagens samfunn, etterspørres og forventes også av profesjonene innen helse-, omsorg-, sosial- og velferdsfag. Utdanningene som leder fram til profesjonene ble tidligere styrt gjennom rammeplaner. I 2019 ble nye retningslinjer (RETHOS) og egen forskrift om retningslinjer for vernepleierutdanningen vedtatt (Forskrift om nasjonal retningslinje for vernepleierutdanning, 2019). Gjennom beskrivelser av læringsutbyttet legges føringer for hva som ansees som nødvendig og aktuell kunnskap og kompetanse i vernepleierutdanningen. Slik kunnskap er nødvendig, men alene ikke nok til å sikre kvaliteten eller at målene for tjenestene oppfylles. Det er også viktig hvordan tjenestene organiseres og ledes, fordi dette legger grunnlag for alt fra kvalitetsarbeid, strukturer, fordeling og omfang av tjenestene, og dags- og ukerytme. De ansattes kompetanse, men også organisering og ledelse regulerer den enkeltes mulighetsrom for aktivitet, deltakelse og livsutfoldelse (Larsen, 2018).
Siden 2013 har KS drevet prosjektet Heltidskommunen (Moland & Bråthen, 2019). Målet er å benytte høyt kvalifisert arbeidskraft fullt ut. Det handler også om å redusere antallet personer pasienter og brukere må forholde seg til når færre fyller en stillingshjemmel. Brukere og pårørende klager over at det er mange å forholde seg til, noe som påvirker informasjonsflyt og at de ofte opplever å ikke bli hørt eller å få være med og ta beslutninger (Helsetilsynet, 2017).
Fordi kompetanse står så sentralt, er det behov for å kartlegge status i tjenestene til utviklingshemmede. I denne artikkelen vil vi drøfte følgende problemstilling: Hvilket utdanningsnivå og hvilken fagbakgrunn har ansatte i helse- og omsorgstjenestene til utviklingshemmede, og hva er stillingsstørrelsene disse jobber i? I hvilken grad påvirker dette faglig forsvarlighet i tjenestene?
OFFENTLIGE FØRINGER OG JURIDISKE RAMMER FOR TJENESTEN
En rekke lover og bestemmelser setter rammer og normer for omfang, utforming og gjennomføring av tjenestene. Helse- og omsorgstjenestelovens formålsparagraf (2011, §1-1) inneholder i alt syv kulepunkter som beskriver kommunenes ansvar. De dekker alt fra helse, sykdom, skade, lidelser og nedsatt funksjonsevne, til sosial trygghet, levekår, likeverd, likestilling, forebygging, aktivitet, meningsfylt tilværelse, nødvendig opplæring, samhandling, respekt for den enkeltes integritet og verdighet, samt at ressursene skal utnyttes best mulig. Ansatte i tjenestene har omfattende oppgaver med å innfri lovkrav, og å oppfylle arbeidsgiveres og pasienters/ brukeres forventninger, behov, ønsker og mål. I tillegg til lovene legger også offentlige utredninger og meldinger føringer for tjenestene. Først og fremst som forarbeider til lovene, men også ved å gi en oppdatert forsknings- og kunnskapsstatus innen området for utredningen/ meldingen.
Lossius-utvalgets anbefaling om å avvikle institusjonsomsorgen for personer med utviklingshemming fikk enstemmig støtte fra Stortinget. Utredningen inneholdt konkrete beskrivelser av forhold som utvalget fant uforsvarlige, blant annet mangel på kompetanse, som samlet sett var begrunnelse for utvalgets anbefaling. Beskrivelsene danner et referansepunkt for den nedre grensen for faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp slik det ble vurdert i 1985 (NOU 1985:34).
I 2003 kom meldingen «Nedbygging av funksjonshemmende barrierer». Den viste at kompetansen og kunnskapen i de kommunale tjenestene til utviklingshemmede ikke var tilfredsstillende (Sosialdepartementet, 2003). I 2013 ratifiserte Norge FN-konvensjonen om rettigheter til personer med nedsatt funksjonsevne (CRPD). I 2016 nedsatte Barneog likestillingsdepartementet Kaldheim-utvalget. Utvalget fikk i oppgave «å analysere og vurdere hvilke endringer som er nødvendige for å sikre oppfyllelsen av grunnleggende rettigheter til mennesker med utviklingshemming» (NOU 2016:17). Kaldheim-utvalget gikk inn på åtte områder og konstaterte at Norge brøt med CRPD på alle disse. Utvalget etterspør kompetanse i tjenestene, eksempelvis i skolesektoren, og peker på vernepleierkompetanse som spesielt relevant i tjenestene til mennesker med utviklingshemming. Utvalget påpekte stor mangel på forskning og data om tilstanden i tjenestene og situasjonen for utviklingshemmede. I meldingen «Fremtidens primærhelsetjeneste» fra 2015, slås det fast at mange pasienter/ brukere med sammensatte og komplekse behov ikke får den helsemessige oppfølgingen de har behov for. De får for få legetjenester, ofte oppfølging av ufaglært personell og andre med utilstrekkelig kompetanse, og de får lite habilitering. Det påvises manglende kompetanse blant personell i hjemmetjenesten som gjør at endringer i brukerens helsetilstand ikke fanges opp, eller fanges opp sent i sykdomsforløpet (Helse og omsorgsdepartementet, 2015).
I Norge har mål om inkludering, deltakelse, levekår og livskvalitet stått sentralt slik vi har sett i tidligere omtalte utredninger og meldinger, sammen med mål om å styrke rettighetene til personer med funksjonsnedsettelse (NOU 2016:13). Satsingen er i samsvar med internasjonale føringer. I den engelske rapporten «Valuing people» (Department of Health, 2001) pekes det på de fire målene menneskerettigheter, inkludering, frihet og valgmulighet som sentrale. I FN-konvensjonen om rettigheter til personer med nedsatt funksjonsevne fra 2006, beskrives blant annet retten til inkludering, valgfrihet og autonomi (United Nations, 2006).
Internasjonalt brukes livskvalitet som mål på tjenesters kvalitet. Et forskerpanel opprettet av International Association For The Scientific Study Of Intellectual And Developmental Disabilities(IASSID) utarbeidet en modell for å måle livskvalitet (Schalock et al., 2002). Modellen er inndelt i de åtte domenene: «Self-determination, Social inclusion, Rights, Personal development, Emotional well-being, Physical well-being, Interpersonal relations, and Material well-being». For å sikre at personer med utviklingshemming har god livskvalitet, kreves ofte tiltak og tjenester innen flere av de åtte domenene fordi kognitiv funksjonsnedsettelse påvirker mange livsområder (Mansell & Beadel-Brown, 2012). I hvilken grad de modellene og metodene som benyttes gir ønsket livskvalitet, inngår i en større internasjonal studie. Studien benytter livskvalitet som teoretisk rammeverk for å måle kvaliteten på tjenestene, og hvilke modeller og metoder som gir god eller økt livskvalitet (Bigby & Beadel-Brown, 2016).
FAGLIGE TILNÆRMINGER OG UTVIKLING
Hva som regnes som faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp overfor utviklingshemmede kan deles i epoker. Horndalen beskriver spennet i samfunnets tiltak overfor utviklingshemmede gjennom historien. Disse går fra grusomheter, via passivisering til en gryende faglig, moralsk og menneskelig tilnærming (Horndalen, 2001, s.19). Praksisen med «oppbevarings- og samlebåndsmentalitet» viste seg å være seiglivet, med en pleiehjemspraksis som varte til tiden etter andre verdenskrig (Horndalen, 2001, s.28). Fra rundt 1920 ble det gradvis økt fokus på miljøet og betydningen av dette. De første som benyttet dette som tittel var barnepsykolog Bruno Bettelheim og psykiater Emmy Sylvester i publikasjonen «A Therapeutic Milieu» (1948). Ti år senere kom Maxwell Jones med publikasjonen «The Therapeutic Community» (1959).
Overlege og direktør Ole B. Munch ved Emma Hjorths hjem så behovet for en profesjonsutdanning som skulle tilrettelegge for muligheter, og som måtte ha et bredt faglig grunnlag fra «psykologisk kunnskap, pedagogisk forståelse og kjennskap til leketerapi, beskjeftigelsesterapi og lignende» (Horndalen
