Fontene forskning
11.06.2019
Uformell tvang, også kalt «hverdagstvang» eller «insisterende praksiser», kjennetegnes ved at tjenesteytere handler i strid med tjenestebrukers vilje på måter som juridisk ikke utgjør tvang. Mens det finnes en del forskning om dette på psykisk helse- og demensfeltene, er uformell tvang overfor personer med utviklingshemming lite utforsket.
... Artikkelen rapporterer fra en studie av uformell tvang i helse- og omsorgstjenester til voksne med utviklingshemming, med fokus på tjenesteyternes begrunnelser og handlingsstrategier. Studien gir ny innsikt i hvordan tjenesteytere spiller på tjenestebrukeres kognitive begrensninger gjennom kombinasjoner av press og avledende teknikker som ledd i å ivareta hensyn som tjenestebruker ikke selv evner å ivareta, unngå bruk av tvang, eller ivareta tredjeparts rettigheter. Avslutningsvis peker vi på implikasjoner for tjenestene og videre forskning. At tjenesteytere skal handle i strid med tjenestebrukers vilje reiser en rekke prinsipielle spørsmål av juridisk, etisk og faglig karakter, spesielt når det gjelder sårbare grupper. Det blir vesentlig å avklare i hvilke situasjoner det eventuelt er rett å gjøre, og på hvilke måter det i så fall må gjøres for å være akseptabelt ut fra samfunnsetiske normer. Når det gjelder inngrep som faller under en juridisk definisjon av tvang, er slike avklaringer allerede delvis gjort gjennom regulering i lovverk og forskrifter. Det avgrenser tjenesteyteres rom og ansvar for selv å vurdere dette. Ett område som er regulert slik er tjenester til personer med utviklingshemming. Helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9 åpner for at tjenesteytere på bestemte vilkår kan gripe inn med tvang overfor tjenestebrukere med utviklingshemming for å avverge vesentlig skade på dem selv eller andre. Noe av bakgrunnen er at utviklingshemming medfører begrensninger i kognitive funksjoner som resonnering, planlegging og vurderingsevne (APA, 2013).
I artikkelen tar vi for oss en type inngrep som juridisk ikke utgjør tvang. Disse er i mindre grad regulert av lov og forskrift, og ansvaret for å avklare de vesentlige spørsmålene faller følgelig i større grad på tjenestene. I Norge har slike inngrep vært omtalt som «hverdagstvang» (Rådet, 2002; Handegård & Gjertsen, 2008), mens de internasjonalt er mest kjent som «uformell tvang» (Yeeles, 2016). Også i Norge finnes et juridisk rom for uformell tvang. Hovedregelen er at tiltak som personen motsetter seg skal regnes som tvang, «fordi motstand - og fravær av motstand - normalt vil være et uttrykk for personens vilje» (Helsedirektoratet, 2015a, s. 53). Likevel gjøres det unntak for tiltak «som til tross for motstand, ikke anses som tvang eller makt», i form av «alminnelige oppfordringer og ledelse med hånden eller andre fysis-ke påvirkninger av liknende art» (Helsedirektoratet, 2015a, s. 53). Det innbefatter:
«mer dagligdagse former for muntlig påvirkning for å få tjenestemottakeren til å gjøre eller unnlate å gjøre noe. Dette kan være beskjeder, forklaringer, motiveringsarbeid og lignende, for eksempel en nøytral forklaring av hvilke konsekvenser en handling kan få. Det vil også være rom for enkle forhandlinger og forsøk på mild overtalelse» (Helsedirektoratet, 2015a, s. 53).
Allerede her etableres en gråsone, sett i forhold til tjenestebrukers vilje. Så utvides denne gråsonen:
«Når det gjelder tiltak som det må antas at vedkommende ville samtykket til dersom han eller hun hadde hatt forutsetninger for å vurdere de relevante omstendighetene, som f.eks. å dusje, vil det også være rom for å benytte avledende teknikker som f.eks. å spørre vedkommende når han eller hun vil dusje, i stedet for å spørre om vedkommende vil dusje» (Helsedirektoratet, 2015a, s. 53, uthevinger i original).
Utvidelsen gjøres dermed avhengig av tjenestebrukers forutsetninger for å vurdere de relevante omstendighetene.
I ulike offentlige dokumenter omtales slike forutsetninger henholdsvis som samtykkekompetanse (Helsedirektoratet, 2015b), beslutningskompetanse (Helsedirektoratet, 2015a), og evne til å ta egne valg:
«forstå informasjon som er relevant for en beslutning, (...) relatere informasjonen til sin egen situasjon, se konsekvensene av ulike beslutningsalternativer og (...) resonnere rundt dette i nødvendig utstrekning, prioritere og uttrykke et valg» (NOU 2016:17, s. 130).
Å vurdere om en gitt handlemåte er å regne som uformell tvang eller tvang, kan derfor kreve vurdering av to momenter: om tjenestebruker har beslutningskompetanse, og hvis ikke, om det kan antas at vedkommende ville samtykket dersom han eller hun hadde hatt det. På hvilket grunnlag det siste kan vurderes utdypes ikke i rundskrivet, og med det bringes inn et vidt rom for skjønn. Ut fra Rundskriv IS-10/2015 kan vi definere tre typer situasjoner:
1) Tjenesteytere handler i tråd med tjenestebrukers vilje.
2) Tjenesteytere handler i strid med tjenestebrukers vilje på måter som ikke utgjør tvang fordi a) handlingene kan forstås som alminnelige oppfordringer eller lette fysiske påvirkninger, eller b) personen mangler beslutningskompetanse og det kan antas at personen ville ha samtykket om han/hun hadde hatt det.
3) Tjenesteytere handler i strid med tjenestebrukers vilje på måter som utgjør tvang.
Vi ser to fallgruver: Å handle i strid med tjenestebrukeres vilje på områder der de har beslutningskompetanse kan true rettssikkerheten deres. Men å handle i tråd med deres vilje på områder der de mangler beslutningskompetanse og viktige hensyn står på spill kan dømme dem til å leve med konsekvenser de ikke kan sies å ha valgt, fordi de i for liten grad evner å resonnere rundt konsekvensene av ulike beslutningsalternativer. Begge fallgruver truer tjenestebrukeres mulighet til å styre eget liv så langt som mulig. Tjenesteyteres kompetanse i å vurdere tjenestebrukeres beslutningskompetanse kan derfor bli en betingelse for forsvarlige tjenester.
I det videre ser vi på forskning og teoriutvikling om uformell tvang på henholdsvis psykisk helse-, demens- og utviklingshemmingsfeltene, med særlig fokus på tjenesteyteres begrunnelser og handlingsstrategier. Deretter gjør vi rede for en studie av uformell tvang i helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming med fokus på de samme aspektene. Til sist presenterer og drøfter vi funnene våre og trekker noen konklusjoner om implikasjoner for tjenestene og behovet for videre forskning.
FORSKNING OG TEORIUTVIKLING OM UFORMELL TVANG
Psykisk helse-feltet
Yeeles (2016) knytter begrepet uformell tvang til ulike typer ikke-lovfestet behandlingspress fra tjenesteytere, velferdsapparat eller rettsapparat overfor personer med psykisk lidelse: Å ta medikamenter og gå til behandling kan settes som betingelse for botilbud, økonomisk støtte, lavere straff i straffesaker, foreldreomsorg eller å unngå tvangsinnleggelse. Uformell tvang kan også utøves ved at tjenesteytere gjentar en oppfordring inntil tjenestebruker gir seg (Canvin, Rugkåsa, Sinclair & Burns, 2013). I tillegg til slike åpne former, kan tjenesteyternes strategier for å påvirke tjenestebruker være skjulte, som når tjenesteyter spør tjenestebrukeren om hun vil dusje før eller etter frokost (Vatne & Fagermoen, 2007). I retorikken kalles dette et falskt dilemma: noe legges frem som en enten-eller-situasjon selv om det finnes minst ett ytterligere alternativ (i dette tilfellet å ikke dusje).
Ett av funnene i García-Cabeza, Valenti og Calcedos studie med 98 europeiske og søramerikanske tjenesteytere var at uformell tvang kan kreve kjennskap til tjenestebruker og evne til å bruke den (2017). Hos 424 tyske og sveitsiske tjenesteytere fant Elmer et al. (2018) en klar tendens til å undervurdere hvor inngripende egne utsagn og handlinger var.
På psykisk helse-feltet synes de vanligste begrunnelsene for uformell tvang å være at det er nødvendig for å få tjenestebrukere til å følge opp behandling for å holde seg friske og unngå nye innleggelser, og å unngå tvang (Yeeles, 2016; Hotzy & Jaeger, 2016). Etter gjennomgang av amerikanske og britiske studier konkluderte Yeeles med at uformell tvang er utbredt i psykisk helsearbeid (2016). I Norge fant Norvoll og Pedersen (2016) at deltakerne hadde erfaringer med tvang og uformell tvang fra et spekter av helse- og velferdstjenester.
På psykisk helse-feltet er det utviklet flere modeller som rangerer grader av uformell tvang, som Szmukler og Appelbaums hierarki, med trinnene: 1) overtale, 2) spille på relasjonen til tjenestebruker, 3) lokke med goder, 4) true med negative konsekvenser og 5) tvang. Jo høyere tall, dess sterkere må inngrepet begrunnes (2008).
Demens-feltet
Overfor tjenestebrukere med demens synes uformell tvang ofte å opptre i form av luring eller lyving (Tucket, 2012; Elvish, James & Milne, 2010). Eksempelvis kan tjenesteytere si til en sykehjemsbeboer som vil reise til et hjem hun ikke lenger har, at toget ikke går grunnet streik. En annen, som spør etter sin avdøde kone, kan få til svar «hun hviler seg, men kommer senere» (Tucket, 2012, s. 12-14). Alternativt kan tjenesteytere svare som om et annet spørsmål var stilt, og for eksempel si: «I morgen kommer datteren din» (Hertogh, Mei The, Miesen & Eefsting, 2004, s. 1687). I norske sykehjem fant Gjerberg, Hem, Førde og Pedersen (2013) liknende strategier, omtalt som å «lirke og lure». Begrunnelsen var ofte å unngå tvang. Tjenesteytere kunne ha et personlig repertoar av strategier, som å avlede (eksempelvis gi kompliment eller snakke om personens familie i kritiske øyeblikk under stell), eller begrense valg gjennom bevisst bruk av språk (eksempelvis si «nå skal du dusje og jeg skal hjelpe deg» i stedet for å spørre). En annen strategi var bruk av fleksibilitet (eksempelvis tilsynelatende godta vegring, men komme tilbake etterpå og stille kravet på nytt, eller bytte personale og la en annen stille kravet).
I en teoretisk avklaring, definerer Schermer lyving som en type luring: «alt vi gjør eller ikke gjør, sier eller ikke sier, ut fra en intensjon om å (...) få andre til å tro noe vi ikke selv tror» (2007, s. 15, vår oversettelse). Hun mener at luring kan forsvares når det fremmer trivsel og livskvalitet gjennom å gi håp, opp
Les opprinnelig artikkelI artikkelen tar vi for oss en type inngrep som juridisk ikke utgjør tvang. Disse er i mindre grad regulert av lov og forskrift, og ansvaret for å avklare de vesentlige spørsmålene faller følgelig i større grad på tjenestene. I Norge har slike inngrep vært omtalt som «hverdagstvang» (Rådet, 2002; Handegård & Gjertsen, 2008), mens de internasjonalt er mest kjent som «uformell tvang» (Yeeles, 2016). Også i Norge finnes et juridisk rom for uformell tvang. Hovedregelen er at tiltak som personen motsetter seg skal regnes som tvang, «fordi motstand - og fravær av motstand - normalt vil være et uttrykk for personens vilje» (Helsedirektoratet, 2015a, s. 53). Likevel gjøres det unntak for tiltak «som til tross for motstand, ikke anses som tvang eller makt», i form av «alminnelige oppfordringer og ledelse med hånden eller andre fysis-ke påvirkninger av liknende art» (Helsedirektoratet, 2015a, s. 53). Det innbefatter:
«mer dagligdagse former for muntlig påvirkning for å få tjenestemottakeren til å gjøre eller unnlate å gjøre noe. Dette kan være beskjeder, forklaringer, motiveringsarbeid og lignende, for eksempel en nøytral forklaring av hvilke konsekvenser en handling kan få. Det vil også være rom for enkle forhandlinger og forsøk på mild overtalelse» (Helsedirektoratet, 2015a, s. 53).
Allerede her etableres en gråsone, sett i forhold til tjenestebrukers vilje. Så utvides denne gråsonen:
«Når det gjelder tiltak som det må antas at vedkommende ville samtykket til dersom han eller hun hadde hatt forutsetninger for å vurdere de relevante omstendighetene, som f.eks. å dusje, vil det også være rom for å benytte avledende teknikker som f.eks. å spørre vedkommende når han eller hun vil dusje, i stedet for å spørre om vedkommende vil dusje» (Helsedirektoratet, 2015a, s. 53, uthevinger i original).
Utvidelsen gjøres dermed avhengig av tjenestebrukers forutsetninger for å vurdere de relevante omstendighetene.
I ulike offentlige dokumenter omtales slike forutsetninger henholdsvis som samtykkekompetanse (Helsedirektoratet, 2015b), beslutningskompetanse (Helsedirektoratet, 2015a), og evne til å ta egne valg:
«forstå informasjon som er relevant for en beslutning, (...) relatere informasjonen til sin egen situasjon, se konsekvensene av ulike beslutningsalternativer og (...) resonnere rundt dette i nødvendig utstrekning, prioritere og uttrykke et valg» (NOU 2016:17, s. 130).
Å vurdere om en gitt handlemåte er å regne som uformell tvang eller tvang, kan derfor kreve vurdering av to momenter: om tjenestebruker har beslutningskompetanse, og hvis ikke, om det kan antas at vedkommende ville samtykket dersom han eller hun hadde hatt det. På hvilket grunnlag det siste kan vurderes utdypes ikke i rundskrivet, og med det bringes inn et vidt rom for skjønn. Ut fra Rundskriv IS-10/2015 kan vi definere tre typer situasjoner:
1) Tjenesteytere handler i tråd med tjenestebrukers vilje.
2) Tjenesteytere handler i strid med tjenestebrukers vilje på måter som ikke utgjør tvang fordi a) handlingene kan forstås som alminnelige oppfordringer eller lette fysiske påvirkninger, eller b) personen mangler beslutningskompetanse og det kan antas at personen ville ha samtykket om han/hun hadde hatt det.
3) Tjenesteytere handler i strid med tjenestebrukers vilje på måter som utgjør tvang.
Vi ser to fallgruver: Å handle i strid med tjenestebrukeres vilje på områder der de har beslutningskompetanse kan true rettssikkerheten deres. Men å handle i tråd med deres vilje på områder der de mangler beslutningskompetanse og viktige hensyn står på spill kan dømme dem til å leve med konsekvenser de ikke kan sies å ha valgt, fordi de i for liten grad evner å resonnere rundt konsekvensene av ulike beslutningsalternativer. Begge fallgruver truer tjenestebrukeres mulighet til å styre eget liv så langt som mulig. Tjenesteyteres kompetanse i å vurdere tjenestebrukeres beslutningskompetanse kan derfor bli en betingelse for forsvarlige tjenester.
I det videre ser vi på forskning og teoriutvikling om uformell tvang på henholdsvis psykisk helse-, demens- og utviklingshemmingsfeltene, med særlig fokus på tjenesteyteres begrunnelser og handlingsstrategier. Deretter gjør vi rede for en studie av uformell tvang i helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming med fokus på de samme aspektene. Til sist presenterer og drøfter vi funnene våre og trekker noen konklusjoner om implikasjoner for tjenestene og behovet for videre forskning.
FORSKNING OG TEORIUTVIKLING OM UFORMELL TVANG
Psykisk helse-feltet
Yeeles (2016) knytter begrepet uformell tvang til ulike typer ikke-lovfestet behandlingspress fra tjenesteytere, velferdsapparat eller rettsapparat overfor personer med psykisk lidelse: Å ta medikamenter og gå til behandling kan settes som betingelse for botilbud, økonomisk støtte, lavere straff i straffesaker, foreldreomsorg eller å unngå tvangsinnleggelse. Uformell tvang kan også utøves ved at tjenesteytere gjentar en oppfordring inntil tjenestebruker gir seg (Canvin, Rugkåsa, Sinclair & Burns, 2013). I tillegg til slike åpne former, kan tjenesteyternes strategier for å påvirke tjenestebruker være skjulte, som når tjenesteyter spør tjenestebrukeren om hun vil dusje før eller etter frokost (Vatne & Fagermoen, 2007). I retorikken kalles dette et falskt dilemma: noe legges frem som en enten-eller-situasjon selv om det finnes minst ett ytterligere alternativ (i dette tilfellet å ikke dusje).
Ett av funnene i García-Cabeza, Valenti og Calcedos studie med 98 europeiske og søramerikanske tjenesteytere var at uformell tvang kan kreve kjennskap til tjenestebruker og evne til å bruke den (2017). Hos 424 tyske og sveitsiske tjenesteytere fant Elmer et al. (2018) en klar tendens til å undervurdere hvor inngripende egne utsagn og handlinger var.
På psykisk helse-feltet synes de vanligste begrunnelsene for uformell tvang å være at det er nødvendig for å få tjenestebrukere til å følge opp behandling for å holde seg friske og unngå nye innleggelser, og å unngå tvang (Yeeles, 2016; Hotzy & Jaeger, 2016). Etter gjennomgang av amerikanske og britiske studier konkluderte Yeeles med at uformell tvang er utbredt i psykisk helsearbeid (2016). I Norge fant Norvoll og Pedersen (2016) at deltakerne hadde erfaringer med tvang og uformell tvang fra et spekter av helse- og velferdstjenester.
På psykisk helse-feltet er det utviklet flere modeller som rangerer grader av uformell tvang, som Szmukler og Appelbaums hierarki, med trinnene: 1) overtale, 2) spille på relasjonen til tjenestebruker, 3) lokke med goder, 4) true med negative konsekvenser og 5) tvang. Jo høyere tall, dess sterkere må inngrepet begrunnes (2008).
Demens-feltet
Overfor tjenestebrukere med demens synes uformell tvang ofte å opptre i form av luring eller lyving (Tucket, 2012; Elvish, James & Milne, 2010). Eksempelvis kan tjenesteytere si til en sykehjemsbeboer som vil reise til et hjem hun ikke lenger har, at toget ikke går grunnet streik. En annen, som spør etter sin avdøde kone, kan få til svar «hun hviler seg, men kommer senere» (Tucket, 2012, s. 12-14). Alternativt kan tjenesteytere svare som om et annet spørsmål var stilt, og for eksempel si: «I morgen kommer datteren din» (Hertogh, Mei The, Miesen & Eefsting, 2004, s. 1687). I norske sykehjem fant Gjerberg, Hem, Førde og Pedersen (2013) liknende strategier, omtalt som å «lirke og lure». Begrunnelsen var ofte å unngå tvang. Tjenesteytere kunne ha et personlig repertoar av strategier, som å avlede (eksempelvis gi kompliment eller snakke om personens familie i kritiske øyeblikk under stell), eller begrense valg gjennom bevisst bruk av språk (eksempelvis si «nå skal du dusje og jeg skal hjelpe deg» i stedet for å spørre). En annen strategi var bruk av fleksibilitet (eksempelvis tilsynelatende godta vegring, men komme tilbake etterpå og stille kravet på nytt, eller bytte personale og la en annen stille kravet).
I en teoretisk avklaring, definerer Schermer lyving som en type luring: «alt vi gjør eller ikke gjør, sier eller ikke sier, ut fra en intensjon om å (...) få andre til å tro noe vi ikke selv tror» (2007, s. 15, vår oversettelse). Hun mener at luring kan forsvares når det fremmer trivsel og livskvalitet gjennom å gi håp, opp
