Tidsskrift for norsk psykologforening
01.02.2023
Fagfeltet kan gjøre mye for å forebygge destruktive pasientrelasjoner og bedre rehabiliteringstiltak for behandlerne.
Etter en omfattende artikkelserie i VG i 2020-21 om overgrep mot pasienter begått av helsepersonell, nedsatte helseministeren Pasientovergrepsutvalget, der artikkelforfatterne var medlemmer fra Psykolog- og Legeforeningen. Utvalget leverte rapport i april 22 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2022). I dette essayet tar vi utgangspunkt i utvalgsarbeidet. Vi vil hovedsakelig drøfte fenomenene grenseoverskridelser og overgrep i behandlingsrelasjoner generelt, og presentere funn fra saker der leger og psykologer har tapt autorisasjonen i perioden 2010 til 2020. Til slutt vil vi komme med innspill til mulige rehabiliterende tiltak. Vi er godt kjent med debatten som pågår rundt grenseoppganger mellom behandleres yrkesutøvelse og privatliv, men tar ikke mål av oss å belyse det her.
Relasjonen mellom behandler og pasient er et asymmetriske maktforhold, der behandleren sitter med kunnskap, erfaring og definisjonsmakt som pasienten ikke har. Asymmetrien gjør pasienten avhengig av behandlerens forpliktelse og evne til å sette pasientens behov i fokus, og sikre at behandlingsrelasjonen er trygg og virksom. Behandlerens makt gir mulighet til å hjelpe, men gir også risiko for å krenke og utnytte. Grenser og behandlingsrammer overskrides på ulikt vis og med ulike konsekvenser for pasienten. Ytterpunktet er seksuell utnyttelse og misbruk med regelrette overgrep, slik Varhaug-saken illustrerer. Profesjonelle grenser kan i denne sammenhengen defineres som skillet mellom passende og upassende profesjonell atferd mellom en behandler og en pasient (Hemphill et al., 2021). Vi bruker begrepet grensekrenkelser som samlende begrep for rollesammenblanding, grenseoverskridelser og overgrep.
Seksuell krenkelse og utnytting av pasienter forekommer i alle deler av helsetjenesten. Jo lenger en beveger seg i retning fra mildere rollesammenblanding til overgrep, jo mer er det behandlerens behov, ønsker og begjær som står i sentrum, mens pasientens behandlingsbehov tapes av syne og pasienten utnyttes og mulig skades.
BEVISST MANIPULASJON
Når en leser eller hører om alvorlige grensekrenkelser, kan det være vanskelig å forstå at behandleren har gjort det som blir avdekket, og at pasienten har forblitt i en overgripers makt så lenge. En forklaring kan være manipulasjon fra behandlerens side. Nordhelle (2017) definerer manipulasjon som «en bevisst falsk/ usaklig presentasjon, som på en skjult måte og med hensikt, får andre til å gjøre noe fordelaktig for manipulator, som de ikke er klar over at de ellers ikke ville gjøre» (s. 24).
Sentralt i manipuleringsprosessen er at behandler handler strategisk for å få gjennom egen vilje overfor pasienten, slik at pasienten blir lurt til å gi det behandleren ønsker å oppnå. Gjennom en slik prosess, ofte omtalt som grooming når det gjelder seksuelle grensekrenkelser, kan pasienten oppleve å ha spilt en aktiv rolle i krenkelser som hen er helt uten ansvar for. En slik opplevelse av medvirkning gjør det vanskelig for pasienten og utenforstående å legge ansvaret på behandleren alene.
Manipulasjon kan utvikle seg gradvis over en kortere eller lengre tidsperiode, og bevege seg fra nærmest umerkelige og upåfallende hendelser til stadig større grensekrenkelser (Courtois & Alpert, 2021). Den manipulerende behandleren vil spille på pasientens behov og ønsker, si det som pasienten trenger å høre, og understreke pasientens verdi og spesielle viktighet. Behandleren kan også manipulere ved å innta en offerrolle og tillegge pasienten ansvar for grensekrenkelsene som er begått. Hemmelighold gjør at pasienten ikke får korrigerende perspektiver på det som skjer i behandlingsrommet, og manipulasjonen kan fortsette.
Mange pasienter opplever stor forvirring når manipulering skjer. De kan beskrive det som at forståelsen av hvem de var, hva de opplevde, mente og ønsket ble «tatt over», utfordret og underkjent, på en slik måte at de ikke lenger kjente seg selv eller hadde kontroll over valg og handlinger (Courtois & Alpert, 2021). De kunne da paradoksalt vende seg mot den samme behandleren som utnyttet dem, og utvikle en sterk avhengighet med et intenst ønske om kontakt, anerkjennelse og forståelse.
Selv om pasienten etter hvert kan bli klar over manipulasjonen, vil det være vanskelig å beskrive og avsløre den overfor andre. Ofte forblir krenkelsene skjult på grunn av skam, forvirring og frykt for å ikke bli trodd, bli dømt eller møtt med andre negative konsekvenser. Behandleren kan være en anerkjent og troverdig fagperson med solid kollegial støtte og definisjonsmakt (Gabbard, 2016). Dersom pasienten er i et parforhold, kan hendelser mellom behandler og
Gå til medietRelasjonen mellom behandler og pasient er et asymmetriske maktforhold, der behandleren sitter med kunnskap, erfaring og definisjonsmakt som pasienten ikke har. Asymmetrien gjør pasienten avhengig av behandlerens forpliktelse og evne til å sette pasientens behov i fokus, og sikre at behandlingsrelasjonen er trygg og virksom. Behandlerens makt gir mulighet til å hjelpe, men gir også risiko for å krenke og utnytte. Grenser og behandlingsrammer overskrides på ulikt vis og med ulike konsekvenser for pasienten. Ytterpunktet er seksuell utnyttelse og misbruk med regelrette overgrep, slik Varhaug-saken illustrerer. Profesjonelle grenser kan i denne sammenhengen defineres som skillet mellom passende og upassende profesjonell atferd mellom en behandler og en pasient (Hemphill et al., 2021). Vi bruker begrepet grensekrenkelser som samlende begrep for rollesammenblanding, grenseoverskridelser og overgrep.
Seksuell krenkelse og utnytting av pasienter forekommer i alle deler av helsetjenesten. Jo lenger en beveger seg i retning fra mildere rollesammenblanding til overgrep, jo mer er det behandlerens behov, ønsker og begjær som står i sentrum, mens pasientens behandlingsbehov tapes av syne og pasienten utnyttes og mulig skades.
BEVISST MANIPULASJON
Når en leser eller hører om alvorlige grensekrenkelser, kan det være vanskelig å forstå at behandleren har gjort det som blir avdekket, og at pasienten har forblitt i en overgripers makt så lenge. En forklaring kan være manipulasjon fra behandlerens side. Nordhelle (2017) definerer manipulasjon som «en bevisst falsk/ usaklig presentasjon, som på en skjult måte og med hensikt, får andre til å gjøre noe fordelaktig for manipulator, som de ikke er klar over at de ellers ikke ville gjøre» (s. 24).
Sentralt i manipuleringsprosessen er at behandler handler strategisk for å få gjennom egen vilje overfor pasienten, slik at pasienten blir lurt til å gi det behandleren ønsker å oppnå. Gjennom en slik prosess, ofte omtalt som grooming når det gjelder seksuelle grensekrenkelser, kan pasienten oppleve å ha spilt en aktiv rolle i krenkelser som hen er helt uten ansvar for. En slik opplevelse av medvirkning gjør det vanskelig for pasienten og utenforstående å legge ansvaret på behandleren alene.
Manipulasjon kan utvikle seg gradvis over en kortere eller lengre tidsperiode, og bevege seg fra nærmest umerkelige og upåfallende hendelser til stadig større grensekrenkelser (Courtois & Alpert, 2021). Den manipulerende behandleren vil spille på pasientens behov og ønsker, si det som pasienten trenger å høre, og understreke pasientens verdi og spesielle viktighet. Behandleren kan også manipulere ved å innta en offerrolle og tillegge pasienten ansvar for grensekrenkelsene som er begått. Hemmelighold gjør at pasienten ikke får korrigerende perspektiver på det som skjer i behandlingsrommet, og manipulasjonen kan fortsette.
Mange pasienter opplever stor forvirring når manipulering skjer. De kan beskrive det som at forståelsen av hvem de var, hva de opplevde, mente og ønsket ble «tatt over», utfordret og underkjent, på en slik måte at de ikke lenger kjente seg selv eller hadde kontroll over valg og handlinger (Courtois & Alpert, 2021). De kunne da paradoksalt vende seg mot den samme behandleren som utnyttet dem, og utvikle en sterk avhengighet med et intenst ønske om kontakt, anerkjennelse og forståelse.
Selv om pasienten etter hvert kan bli klar over manipulasjonen, vil det være vanskelig å beskrive og avsløre den overfor andre. Ofte forblir krenkelsene skjult på grunn av skam, forvirring og frykt for å ikke bli trodd, bli dømt eller møtt med andre negative konsekvenser. Behandleren kan være en anerkjent og troverdig fagperson med solid kollegial støtte og definisjonsmakt (Gabbard, 2016). Dersom pasienten er i et parforhold, kan hendelser mellom behandler og
