Allergi i Praksis
21.11.2016
Syftet med denna artikel är att presentera aktuell kunskap om korsallergi inom betalaktamgruppen och lite diskutera hur vi ska handlägga patienter med misstänkt allergi mot dessa antibiotika.
Den bygger på en publikation i Läkartidningen (1) och även på en tidigare artikel i Allergi i Praxis (2).
Penicillin och andra betalaktamantibiotika (BL-antibiotika) (TABELL 1) är förstahandsalternativ vid de flesta typer av infektioner. De har en snabb baktericid effekt och relativt låg risk för allvarliga biverkningar. De föredras också framför alternativa antibiotika, som förutom att de kan ha sämre effekt också ökar risken för resistensutveckling och är dyrare.
Många patienter uppger emellertid att de är allergiska mot penicillinofta felaktigt på grund av att reaktionen aldrig varit av allergisk natur, eller beroende på att kombinationen infektion och antibiotikabehandling varit orsaken. En tredje anledning till överdiagnostik av pc-allergi är att tidigare allergi har försvunnit; specifika IgE-antikroppar minskar ofta och kan försvinna helt efterhand.
Misstanken om penicillinallergi kan påverka valet av antibiotika, även eftersom risken för korsallergi vägs in. På senare år har emellertid nya rön visat att risken för korsallergi är låg, betydligt lägre än vad man tidigare har trott. Denna nya kunskap har implikationer för antibiotikaval och för bedömning och handläggning av patienter med misstänkt allergi mot dessa preparat.
Handläggning av patienter med misstänkt allergi mot betalaktamantibiotika
De flesta misstänkt allergiska reaktioner mot BL-antibiotika är lindriga hudreaktioner av exantemtyp, alltså makulopapulösa eller morbilliforma utslag utan påtaglig klåda. Dessa kan uppkomma både under och efter avslutad behandling, är sällan IgE-medierade och utgör ingen kontraindikation för fortsatt eller förnyad behandling med samma preparat eller andra BL-antibiotika.
Klåda, urtikaria, angioödem och anafylaxi kan däremot bero på en IgE-förmedlad typ 1-allergi. Symtomen kan uppträda snabbt, ofta inom 1 timme efter given dos, men också senare. De är allvarliga därför att de snabbt kan progrediera till livshotande tillstånd och behandlingen ska förstås avbrytas. Förnyad behandling med samma preparat eller andra BL-antibiotika ska endast ges efter särskilt övervägande, om indikationen är mycket stark och i så fall med fördel efter provdos eller, vid behov och om görligt, allergiutredning
(TABELL 1) ( FAKTARUTA 1).
Svår reaktion av typen mukokutant syndrom, toxisk epidermal nekrolys eller annan kraftig organpåverkan, är inte IgE-medierad. Dessa allvarliga hudreaktioner av typ blåsdermatos och även AGEP (akut generaliserad eosinofil pustulos) eller DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) ska handläggas av dermatolog. Det är inte indicerat att allergitesta eller provocera dessa patienter, som aldrig ska behandlas med BL-antibiotika igen (3, 4).
Efter misstänkt allergisk reaktion är det viktigt att ansvarig läkare dokumenterar i journalen vilken substans patienten reagerade på, vilka symtom som uppkom, när de debuterade och vilken behandling som gavs. Särskilt vid allvarlig reaktion ska patienten förses med skriftlig information och journalen ska varningsmärkas. Om reaktionen tyder på IgE-medierad allergi bör remiss till allergimottagning övervägas för ställningstagande till utredning med analys av specifika IgE-antikroppar, hudtest (pricktest samt intrakutantest utförd med korrekt teknik) och eventuellt provokation (FAKTARUTA 2, 3). Ibland är anamnesen tillräcklig för att kunna klassificera reaktionen.
Utredning blir i praktiken ofta negativ varefter penicillin och övriga potentiellt korsreagerande antibiotika kan ges igen. Lindriga icke IgE-förmedlade reaktioner kan förstås åter uppstå. Hos en mycket liten andel sker en resensibilisering (5).
Penicillinallergi
Allergi mot penicillin är en av de vanligaste läkemedelsallergierna och graden av korsallergi inom gruppen är hög. Risken för att drabbas av en allergisk reaktion vid behandling med penicilliner varierar mellan 1 och 10 % i publicerade studier och anafylaxi har rapporterats hos 0,1-0,5 % av patienterna (3, 4).
Gemensamt för alla BL-antibiotika är den centrala betalaktamringen som hos penicilliner är kopplat till en femsidig tiazolidinring (FIGUR 1).
Betalaktamringen är hos penicillinerna labil och bryts snabbt upp. Det bildas då mindre fragment, som fungerar som hapten, det vill säga de binds till kroppseget bärarprotein och blir därvid tillräckligt stora molekyler för att vara immunogena. Detta torde vara en orsak till den relativt höga frekvensen sensibilisering för penicillin.
Vanligast är allergi mot penicilloyl, som därför kallas major allergen, men en rad andra molekyler kan också vara sensibiliserande, till exempel penicilloat, penilloat och penicillensyra. Dessa kallas minor allergen eftersom de är mindre frekvent förekommande, men allergi mot dessa kan vara minst lika allvarlig som allergi mot penicilloyl. De olika penicillinerna liknar varandra härvidlag och korsallergi inom själva penicillingruppen (TABELL 1) är hög.
Det finns även antikroppar riktade mot andra unika epitoper i molekylen inklusive mot sidokedjorna. Oftast finns två sidokedjor (R1 och R2) som under läkemedelsutvecklingen har modifierats för att ge önskade antibakteriella och farmakokinetiska egenskaper (FIGUR 1). Sensibiliseringen kan vara specifik för en sidokedja, det vill säga andra betalaktamer med annan sidokedja tåls och korsallergi finns inte
Gå til medietPenicillin och andra betalaktamantibiotika (BL-antibiotika) (TABELL 1) är förstahandsalternativ vid de flesta typer av infektioner. De har en snabb baktericid effekt och relativt låg risk för allvarliga biverkningar. De föredras också framför alternativa antibiotika, som förutom att de kan ha sämre effekt också ökar risken för resistensutveckling och är dyrare.
Många patienter uppger emellertid att de är allergiska mot penicillinofta felaktigt på grund av att reaktionen aldrig varit av allergisk natur, eller beroende på att kombinationen infektion och antibiotikabehandling varit orsaken. En tredje anledning till överdiagnostik av pc-allergi är att tidigare allergi har försvunnit; specifika IgE-antikroppar minskar ofta och kan försvinna helt efterhand.
Misstanken om penicillinallergi kan påverka valet av antibiotika, även eftersom risken för korsallergi vägs in. På senare år har emellertid nya rön visat att risken för korsallergi är låg, betydligt lägre än vad man tidigare har trott. Denna nya kunskap har implikationer för antibiotikaval och för bedömning och handläggning av patienter med misstänkt allergi mot dessa preparat.
Handläggning av patienter med misstänkt allergi mot betalaktamantibiotika
De flesta misstänkt allergiska reaktioner mot BL-antibiotika är lindriga hudreaktioner av exantemtyp, alltså makulopapulösa eller morbilliforma utslag utan påtaglig klåda. Dessa kan uppkomma både under och efter avslutad behandling, är sällan IgE-medierade och utgör ingen kontraindikation för fortsatt eller förnyad behandling med samma preparat eller andra BL-antibiotika.
Klåda, urtikaria, angioödem och anafylaxi kan däremot bero på en IgE-förmedlad typ 1-allergi. Symtomen kan uppträda snabbt, ofta inom 1 timme efter given dos, men också senare. De är allvarliga därför att de snabbt kan progrediera till livshotande tillstånd och behandlingen ska förstås avbrytas. Förnyad behandling med samma preparat eller andra BL-antibiotika ska endast ges efter särskilt övervägande, om indikationen är mycket stark och i så fall med fördel efter provdos eller, vid behov och om görligt, allergiutredning
(TABELL 1) ( FAKTARUTA 1).
Svår reaktion av typen mukokutant syndrom, toxisk epidermal nekrolys eller annan kraftig organpåverkan, är inte IgE-medierad. Dessa allvarliga hudreaktioner av typ blåsdermatos och även AGEP (akut generaliserad eosinofil pustulos) eller DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) ska handläggas av dermatolog. Det är inte indicerat att allergitesta eller provocera dessa patienter, som aldrig ska behandlas med BL-antibiotika igen (3, 4).
Efter misstänkt allergisk reaktion är det viktigt att ansvarig läkare dokumenterar i journalen vilken substans patienten reagerade på, vilka symtom som uppkom, när de debuterade och vilken behandling som gavs. Särskilt vid allvarlig reaktion ska patienten förses med skriftlig information och journalen ska varningsmärkas. Om reaktionen tyder på IgE-medierad allergi bör remiss till allergimottagning övervägas för ställningstagande till utredning med analys av specifika IgE-antikroppar, hudtest (pricktest samt intrakutantest utförd med korrekt teknik) och eventuellt provokation (FAKTARUTA 2, 3). Ibland är anamnesen tillräcklig för att kunna klassificera reaktionen.
Utredning blir i praktiken ofta negativ varefter penicillin och övriga potentiellt korsreagerande antibiotika kan ges igen. Lindriga icke IgE-förmedlade reaktioner kan förstås åter uppstå. Hos en mycket liten andel sker en resensibilisering (5).
Penicillinallergi
Allergi mot penicillin är en av de vanligaste läkemedelsallergierna och graden av korsallergi inom gruppen är hög. Risken för att drabbas av en allergisk reaktion vid behandling med penicilliner varierar mellan 1 och 10 % i publicerade studier och anafylaxi har rapporterats hos 0,1-0,5 % av patienterna (3, 4).
Gemensamt för alla BL-antibiotika är den centrala betalaktamringen som hos penicilliner är kopplat till en femsidig tiazolidinring (FIGUR 1).
Betalaktamringen är hos penicillinerna labil och bryts snabbt upp. Det bildas då mindre fragment, som fungerar som hapten, det vill säga de binds till kroppseget bärarprotein och blir därvid tillräckligt stora molekyler för att vara immunogena. Detta torde vara en orsak till den relativt höga frekvensen sensibilisering för penicillin.
Vanligast är allergi mot penicilloyl, som därför kallas major allergen, men en rad andra molekyler kan också vara sensibiliserande, till exempel penicilloat, penilloat och penicillensyra. Dessa kallas minor allergen eftersom de är mindre frekvent förekommande, men allergi mot dessa kan vara minst lika allvarlig som allergi mot penicilloyl. De olika penicillinerna liknar varandra härvidlag och korsallergi inom själva penicillingruppen (TABELL 1) är hög.
Det finns även antikroppar riktade mot andra unika epitoper i molekylen inklusive mot sidokedjorna. Oftast finns två sidokedjor (R1 och R2) som under läkemedelsutvecklingen har modifierats för att ge önskade antibakteriella och farmakokinetiska egenskaper (FIGUR 1). Sensibiliseringen kan vara specifik för en sidokedja, det vill säga andra betalaktamer med annan sidokedja tåls och korsallergi finns inte
