Allergi i Praksis
21.11.2016
Det er godt dokumentert at frisører kan utvikle yrkesastma, særlig knyttet til sin yrkeseksponering for persulfater som er et virkestoff i hårblekemidler (1, 2).
Flere frisører presenterer imidlertid en sykehistorie som ikke er typisk for astma og som etter nærmere undersøkelse kan passe med hypersensitivitetspneumonitt (HP). Med unntak av en kasuistikk fra 80-tallet om allergisk alveolitt hos en frisør (3), har ikke HP knyttet til eksponering for persulfater vært beskrevet i litteraturen. Vi har observert et HP-lignende symptombilde hos bakere og produksjonsarbeidere i sjømatindustrien (4, 5), og vi har da diagnostisert HP ved bruk av spesifikk bronkial provokasjonsdiagnostikk (SIC). Vår erfaring tilsier således at yrkesrelatert HP kan tenkes å være betydelig underdiagnostisert. På mistanke om at persulfater kan gi et HP-lignende bilde, har vi etter hvert gått over til å bruke en protokoll rettet mot både astma og HP når vi utreder frisører med spesifikk bronkial provokasjon. I denne artikkelen beskriver vi sykehistorie og funn ved provokasjonsdiagnostikk for fem frisører.
Hypersensitivitetspneumonitt
Hypersensitivitetspneumonitt (HP), også kalt eksogen allergisk alveolitt, er en type interstitiell lungesykdom som skyldes gjentatt innånding av substanser som pasienten er blitt sensibilisert for (6, 7). Klinisk presentasjon og forløp av sykdommen er høyst varierende, og avhenger både av type og grad av eksponering og vertsfaktorer. Partikkelstørrelse regnes for å være av betydning for i hvilke avsnitt av luftveiene en eksponering deponeres og gir reaksjon (5). Immunpatogenesen er ikke godt kjent, men det er sannsynlig at T-celle hyperreaktivitet og immunkompleks dannelse er viktige. HP kan kjennetegnes patologisk-anatomisk av varierende grad av inflammasjon i vevet, gjerne granulomatøs betennelse og eventuelt fibrose.
Det er dokumentert at prognosen ved HP er bedre hvis man kan identifisere årsaken og forhindre videre eksponering (8). Tidligere har man definert sykdommen i forhold til reaksjon på inhalasjon av bioaerosoler, og «Farmer's lung» er den best beskrevne tilstanden. Det er nå vel kjent at en rekke ikke-organiske stoffer også kan forårsake sykdommen (6, 7). Imidlertid er det fortsatt svært vanlig at man ikke greier å identifisere hvilket stoff som er årsaken til sykdommen.
Frisørers kjemiske arbeidsmiljø
Gjennom sin bruk av produkter i hårbehandlinger (bleking, farging og permanent) er en frisør gjennom en arbeidsdag eksponert for flere kjemiske forbindelser som kan gi økt risiko for luftveisplager og -sykdommer (9, 10). En oversikt over kjente aktuelle produkter og kjemiske forbindelser er gitt i tabell 1 (SIDE 24). I tillegg til disse utsettes frisører for shampoo, kurprodukter, leggevann og stylingprodukter som inneholder for eksempel ulike typer løsemidler, drivmiddel, fikserende stoffer, pleiestoffer, emulgerings- og konsistensregulerende middel, parfyme, farge, kompleksdannere og konserveringsmiddel. Flere slike stoffer kan i tillegg til å være irriterende ha en allergifremkallende effekt (parfymestoffer, konserveringsstoffer som metylisotiazolinon (MI), mv).
Bruk av SIC i utredning av hypersensitivitetspneumonitt
Spesifikk bronkial provokasjon (SIC = specific inhalation challenge) anses som en referansemetode ved årsaksdiagnostikk av allergisk yrkesastma (11, 12). SIC utføres etter protokoll publisert av en arbeidsgruppe nedsatt av European Respiratory Society (ERS) (12). Kort oppsummert gjøres spesifikk bronkial provokasjon som et forsøk der pasienten utsettes for placebo og for kontrollerte eksponeringer for det agens som mistenkes å være årsak til pasientens astma. Testmaterialet kan være både høymolekylære og lavmolekylære stoffer, og persulfater er et eksempel på sistnevnte. Lungefunksjon og klinisk status registreres hver time så lenge pasienten er våken. Testen regnes som positiv for astma ved et fall i forsert ekspiratorisk volum i løpet av et sekund (FEV1) ≥ 15 % i to påfølgende målinger. Vi har tidligere
i Allergi i Praksis beskrevet SIC som diagnostisk metode og illustrert nytten ved tre kasuistikker, og leseren henvises til denne (4) og ERS sin konsensusrapport for diskusjon av indikasjoner, kontraindikasjoner og tolkning av funn ved SIC (12).
SIC brukes også ved utredning av yrkesrelatert HP ved noen sentra i Europa, inkludert Haukeland universitetssykehus (HUS). Utredningen gjøres etter en mer krevende protokoll enn den som brukes ved mistanke om yrkesastma (13). Flere sett av diagnostiske kriterier har vært foreslått, men konsensus er pr. dags dato ikke etablert. Ved HUS benytter vi kriteriene foreslått av Morell og medarbeidere (14), der resultatet fra SIC regnes som forenelig med HP dersom SIC gir ett eller flere av følgende tre kriterier:
1. Reduksjon av forsert vitalkapasitet (FVC) på mer enn 15 % eller reduksjon i gassdiffusjon (DLCO) etter provokasjon på mer enn 20 % sammenlignet med utgangsverdi. 2. Reduksjon av FVC på 10-15 % og minst ett av følgende tilleggskriterier: i) Økning i hvite blodlegemer (leukocytter) på ≥20 % ii) Reduksjon i oksygenmetning på ≥3 % iii) Betydelige radiologiske endringer iv) Økning i kroppstemperatur på mer enn 0,5 °C v) Kliniske symptomer (eks. hoste, dyspné) 3. Reduksjon av FVC
SIC utført for diagnostikk av arbeidsrelatert astma hos frisører
Prosedyre
En oversikt over undersøkelsene som inngår i en generell SIC er gitt i figur 1. Klinisk status registreres av lungelege gjennom hele utredningen. I tillegg gjøres metakolintest før og etter for å måle endring i uspesifikk overfølsomhet i luftveiene, og ekshalert nitrogenmonoksid (FeNO) som markør på eosinofil inflammasjon i luftveiene. I den lungefysiologiske utredningen før, under og etter avsluttet provokasjon måles FVC og FEV1, og andel av luftvolum som pustes ut i løpet av første sekund (FEV1/FVC ratio) beregnes. Blodprøve for analyse av inflammasjonsmarkører tas dagen før og 24 timer etter siste provokasjon, samt hver dag noen timer etter avsluttet provokasjon.
Hvis sykehistorien gir mistanke om affeksjon av de mest distale luftveier (small airways disease) eller på alveolenivå (HP), måles også diffusjonskapasiteten (DLCO) og oksygeninnhold i blodet målt med pulsoksymeter og/eller blodgass. Ved mistanke om restriktiv ventilasjonsinnskrenkning og/eller HP vurderes også supplerende undersøkelser som høyoppløselig computertomografi (HRCT) og helkroppspletysmografi. Belastningstester brukes for vurdering av fall i O -metning i forbindelse med fysisk aktivitet, og ved ergospirometri måles maksimalt oksygenopptak.
2
Eksponeringsprotokoll
Det er de alkaliske persulfatene brukt i hårblekemidler som har vist seg å være det stoffet som hyppigst gir en spesifikk reaksjon fra luftveiene hos frisører, men den immunologiske mekanismen er lite forstått (1, 2).
Persulfatsa
Gå til medietHypersensitivitetspneumonitt
Hypersensitivitetspneumonitt (HP), også kalt eksogen allergisk alveolitt, er en type interstitiell lungesykdom som skyldes gjentatt innånding av substanser som pasienten er blitt sensibilisert for (6, 7). Klinisk presentasjon og forløp av sykdommen er høyst varierende, og avhenger både av type og grad av eksponering og vertsfaktorer. Partikkelstørrelse regnes for å være av betydning for i hvilke avsnitt av luftveiene en eksponering deponeres og gir reaksjon (5). Immunpatogenesen er ikke godt kjent, men det er sannsynlig at T-celle hyperreaktivitet og immunkompleks dannelse er viktige. HP kan kjennetegnes patologisk-anatomisk av varierende grad av inflammasjon i vevet, gjerne granulomatøs betennelse og eventuelt fibrose.
Det er dokumentert at prognosen ved HP er bedre hvis man kan identifisere årsaken og forhindre videre eksponering (8). Tidligere har man definert sykdommen i forhold til reaksjon på inhalasjon av bioaerosoler, og «Farmer's lung» er den best beskrevne tilstanden. Det er nå vel kjent at en rekke ikke-organiske stoffer også kan forårsake sykdommen (6, 7). Imidlertid er det fortsatt svært vanlig at man ikke greier å identifisere hvilket stoff som er årsaken til sykdommen.
Frisørers kjemiske arbeidsmiljø
Gjennom sin bruk av produkter i hårbehandlinger (bleking, farging og permanent) er en frisør gjennom en arbeidsdag eksponert for flere kjemiske forbindelser som kan gi økt risiko for luftveisplager og -sykdommer (9, 10). En oversikt over kjente aktuelle produkter og kjemiske forbindelser er gitt i tabell 1 (SIDE 24). I tillegg til disse utsettes frisører for shampoo, kurprodukter, leggevann og stylingprodukter som inneholder for eksempel ulike typer løsemidler, drivmiddel, fikserende stoffer, pleiestoffer, emulgerings- og konsistensregulerende middel, parfyme, farge, kompleksdannere og konserveringsmiddel. Flere slike stoffer kan i tillegg til å være irriterende ha en allergifremkallende effekt (parfymestoffer, konserveringsstoffer som metylisotiazolinon (MI), mv).
Bruk av SIC i utredning av hypersensitivitetspneumonitt
Spesifikk bronkial provokasjon (SIC = specific inhalation challenge) anses som en referansemetode ved årsaksdiagnostikk av allergisk yrkesastma (11, 12). SIC utføres etter protokoll publisert av en arbeidsgruppe nedsatt av European Respiratory Society (ERS) (12). Kort oppsummert gjøres spesifikk bronkial provokasjon som et forsøk der pasienten utsettes for placebo og for kontrollerte eksponeringer for det agens som mistenkes å være årsak til pasientens astma. Testmaterialet kan være både høymolekylære og lavmolekylære stoffer, og persulfater er et eksempel på sistnevnte. Lungefunksjon og klinisk status registreres hver time så lenge pasienten er våken. Testen regnes som positiv for astma ved et fall i forsert ekspiratorisk volum i løpet av et sekund (FEV1) ≥ 15 % i to påfølgende målinger. Vi har tidligere
i Allergi i Praksis beskrevet SIC som diagnostisk metode og illustrert nytten ved tre kasuistikker, og leseren henvises til denne (4) og ERS sin konsensusrapport for diskusjon av indikasjoner, kontraindikasjoner og tolkning av funn ved SIC (12).
SIC brukes også ved utredning av yrkesrelatert HP ved noen sentra i Europa, inkludert Haukeland universitetssykehus (HUS). Utredningen gjøres etter en mer krevende protokoll enn den som brukes ved mistanke om yrkesastma (13). Flere sett av diagnostiske kriterier har vært foreslått, men konsensus er pr. dags dato ikke etablert. Ved HUS benytter vi kriteriene foreslått av Morell og medarbeidere (14), der resultatet fra SIC regnes som forenelig med HP dersom SIC gir ett eller flere av følgende tre kriterier:
1. Reduksjon av forsert vitalkapasitet (FVC) på mer enn 15 % eller reduksjon i gassdiffusjon (DLCO) etter provokasjon på mer enn 20 % sammenlignet med utgangsverdi. 2. Reduksjon av FVC på 10-15 % og minst ett av følgende tilleggskriterier: i) Økning i hvite blodlegemer (leukocytter) på ≥20 % ii) Reduksjon i oksygenmetning på ≥3 % iii) Betydelige radiologiske endringer iv) Økning i kroppstemperatur på mer enn 0,5 °C v) Kliniske symptomer (eks. hoste, dyspné) 3. Reduksjon av FVC
SIC utført for diagnostikk av arbeidsrelatert astma hos frisører
Prosedyre
En oversikt over undersøkelsene som inngår i en generell SIC er gitt i figur 1. Klinisk status registreres av lungelege gjennom hele utredningen. I tillegg gjøres metakolintest før og etter for å måle endring i uspesifikk overfølsomhet i luftveiene, og ekshalert nitrogenmonoksid (FeNO) som markør på eosinofil inflammasjon i luftveiene. I den lungefysiologiske utredningen før, under og etter avsluttet provokasjon måles FVC og FEV1, og andel av luftvolum som pustes ut i løpet av første sekund (FEV1/FVC ratio) beregnes. Blodprøve for analyse av inflammasjonsmarkører tas dagen før og 24 timer etter siste provokasjon, samt hver dag noen timer etter avsluttet provokasjon.
Hvis sykehistorien gir mistanke om affeksjon av de mest distale luftveier (small airways disease) eller på alveolenivå (HP), måles også diffusjonskapasiteten (DLCO) og oksygeninnhold i blodet målt med pulsoksymeter og/eller blodgass. Ved mistanke om restriktiv ventilasjonsinnskrenkning og/eller HP vurderes også supplerende undersøkelser som høyoppløselig computertomografi (HRCT) og helkroppspletysmografi. Belastningstester brukes for vurdering av fall i O -metning i forbindelse med fysisk aktivitet, og ved ergospirometri måles maksimalt oksygenopptak.
2
Eksponeringsprotokoll
Det er de alkaliske persulfatene brukt i hårblekemidler som har vist seg å være det stoffet som hyppigst gir en spesifikk reaksjon fra luftveiene hos frisører, men den immunologiske mekanismen er lite forstått (1, 2).
Persulfatsa
