Hva er egentlig et kunnskapsbasert barne-vern? Er det bruk av metodikk som multisystemisk terapi (MST) og liknende,
manualbaserte metoder som har blitt innført i Norge i løpet av det siste tiåret, eller er det mer generelt en forskyvning fra bruk av erfaringsbasert kunnskap til bruk av tilnærmingsmåter som kan begrunnes vitenskapelig? Er kunnskap synonymt med evidens, slik at evidensbasert praksis og kunnskapsbasert praksis i praksis er det samme? Å stille disse spørsmålene understreker at det for tiden pågår faglige debatter om hva innholdet i et kunnskapsbasert barnevern skal være, som på ingen måte er avklart. Formålet med denne artikkelen er å inspirere til en åpen debatt om disse spørsmålene i faglige fora.
I artikkelen diskuterer jeg først hvordan sentrale begreper som evidensbasert kunnskap og evidens kan defineres, og hvordan de ulike definisjonene passer inn i forståelsen av hva et kunnskapsbasert barnevernsarbeid kan være. Målsettingen er å vise at det som kan kalles vide og snevre definisjoner av evidens og evidensbasert praksis, og den typen kunnskap de ulike definisjonene bygger på, får ulike konsekvenser for barnevernets praksis. Disse konsekvensene diskuteres på slutten av artikkelen, der jeg også ser vektleggingen av et kunnskapsbasert barnevern i sammenheng med dagens krav til profesjonelle på en rekke velferdsområder om økt dokumentasjon av at arbeidet som gjøres, har målbare effekter.
Hva er evidensbasert praksis?
Hva evidensbasert praksis er, hvordan man kan oppnå den, eller hvorvidt man bør ønske å oppnå den, debatteres ganske intenst i Sverige, Storbritannia og andre land der modernisering og rasjonalisering av velferdstjenestene står på dagsordenen (Bergmark og Lundström, 2006; Smith, 2004). På den ene siden har evidensbasert praksis blitt lansert som noe nytt og revolusjonerende innen helseomsorg, utdanning, kriminalomsorg og sosialt arbeid (Mullen og Streiner, 2004). På den andre siden fordømmes evidensbasert praksis som et styringskonsept som ønsker å begrense praksisutøveres autonomi til fordel for en manualstyrt praksis (Ekeland, 1999; Mullen og Streiner, 2004). I
Norge og andre land har evidensbasert praksis også blitt kritisert fra et vitenskapsteoretisk perspektiv, som nypositivistisk og reduksjonistisk (Angel, 2003; Ekeland, 1999, 2007; Marthinsen, 2004; Webb, 2001).
Denne delen av artikkelen starter med en diskusjon av noen vanlige definisjoner, først av evidensbasert praksis, og så av evidens. Det er så langt ikke konsensus om noen av delene i litteraturen om sosialt arbeid og barnevernets arbeid (Bergmark og Lundström, 2007; Mullen, Bellamy og Bledsoe, 2008), samtidig som valg av definisjoner får store konsekvenser for forståelsen av hva slags posisjon evidensbasert praksis kan eller bør få.
Vide og snevre definisjoner av evidensbasert praksis
Det er flere måter å forstå evidensbasert praksis på, også i sosialt arbeid og barnevern. Et skille går mellom vide og snevre definisjoner (Gambrill, 2006; Gilgun, 2005; Smith, 2004). En annen inndeling er mellom en eksperimentell og en pragmatisk tilnærming (Trinder, 2000). Men uansett er det vanlig å ta utgangspunkt i en toneangivende definisjon fra såkalt evidensbasert medisin (EBM), som stammer fra kanadieren Sackett og medarbeidere:
«Evidensbasert praksis er integrering av beste forskningsevidens med klinisk ekspertise og pasientenes verdier» (Sackett et al. 2001:1, oversatt av Norsk Psykologfor-ening 2007:1127).
Dette er et typisk eksempel på en vid eller pragmatisk definisjon av evidensbasert praksis, som utvides ytterligere av Gambrill (2006) når hun også inkluderer etiske overveielser og kontekstualisering ut fra klientenes posisjon. Og Jane Gilgun (2005) argumenterer for eksempel med at evidensbasert sosialt arbeid har fire hjørnesteiner, hvorav forskningsbasert kunnskap (eller forskningsevidens) bare er en. De andre er praksisbasert kunnskap og verdier, eller hva sosialarbeidere lærer av sine klienter, hva sosialarbeidere har lært av egen erfaring og hva klientene bringer med til
møtet med sosialarbeideren. På denne måten søker hun å integrere evidensbasert praksis i vid forstand med humanistisk sosialt arbeid. Et viktig poeng for henne er at forskningsbasert kunnskap er en vesentlig forutsetning for godt sosialt arbeid, men likevel bare en blant flere forutsetninger, som imidlertid får uforholdsmessig stor plass i diskusjonene om god praksis. Videre må man, uansett kunnskapskilde, være kritisk og spørrende til det som tilbys.
Dermed kan det være vanskelig å se hva som skiller evidensbasert praksis fra andre måter å forstå sosialt arbeid på. Stort sett vil man understreke at godt sosialt arbeid nettopp krever at praktikere integrerer formell eller teoretisk kunnskap, erfaringsbasert kunnskap, resonneringsevne, etikk og verdier, relasjonelle ferdigheter og kontekstuell kunnskap (Backe-Hansen, 2004; Munro, 2002). Men et helt sentralt skille er det likevel, nemlig i synet på hva «evidens» er. Dette kommer jeg tilbake til nedenfor.
En av de sterkeste forkjemperne for å introdusere evidensbasert praksis i britisk sosialt arbeid er Brian Sheldon, som har tilpasset den første delen av Sackett og medarbeidernes definisjon men utelatt resten av den:
«Evidensbasert sosialt arbeid er omhyggelig, eksplisitt og nøye bruk av det som til enhver tid er best evidens når det skal tas beslutninger om velferden til hjelptrengende personer» (Sheldon og Chilvers, 2002, sitert i Smith, 2004:8, min oversettelse).
Etter mitt syn er dette et eksempel på en snever definisjon av evidensbasert praksis, hvor det ikke er rom for den enkelte praktikerens ferdigheter og kvali-
teter. Det er heller ikke rom for etiske avveininger eller å se tiltak i forhold til den konteksten klientene er en del av. Dermed blir også forskjellen ganske stor mellom evidensbasert praksis og annen praksis i sosialt arbeid.
Skal evidensbasert praksis ligge til grunn for sosialt arbeid, er det følgelig enklere å argumentere for en vid eller pragmatisk definisjon, fordi en slik forståelse ligger tettest opp til andre forståelser av sosialt arbeid. Men likheten kan like gjerne være fiktiv, fordi alt avhenger av hvordan «evidens» defineres. Også her er det snakk om en vid eller en snever definisjon (Webb, 2002).
Evidens i snever forstand, metaanalyser og systematiske oversikter
Den snevreste definisjonen av evidens bygger på et hier-arki der «gullstandarden» i medisinsk forskning, nemlig randomiserte, kontrollerte forsøk (RCT)1 anses som det aller beste. Et randomisert, kontrollert forsøk er en type vitenskapelige eksperiment som medfører at en intervensjon gis til et tilfeldig utvalg av en målgruppe. Dette skal sikre at kjente og ukjente forstyrrende faktorer fordeles likt mellom intervensjonsgrupper og kontrollgrupper. Og kontrollgrupper er viktig ettersom man ikke kan se intervensjonsgrupper isolert. Kontrollgrupper, som ikke tilbys intervensjonen som studeres, gir viktig informasjon om hvor effektiv en intervensjon er, om den har bivirkninger og hva som ellers modifiserer effekten 2.
Generelt egner randomiserte, kontrollerte studier seg best til å utforske mulige virkninger av en avgrenset intervensjon på et avgrenset problem. Et norsk eksempel på denne framgangsmåten innen medisinsk forskning er forsøkene med vaksine mot en bestemt type hjernehinnebetennelse som ble gjennomført for 15-20 år siden. Her ble elever i ungdomsskolen gitt enten vaksine eller en placebo-sprøyte. Elevene som fikk vaksinen var valgt tilfeldig ut, og verken elever, lærere eller de som gjennomførte vaksineringen visste hvem som var i eksperimentgruppa og hvem som var i kontrollgruppa.
Et eksempel fra barnevernet er utprøvingen av multisystemisk terapi (MST), som brukes i forhold til bestemte grupper ungdom med alvorlige atferdsvansker. I forskningsdelen av dette prosjektet gis en gruppe tilbud om MST, mens en matchet kontrollgruppe gis vanlig oppfølging eller «business as usual». Den terapeutiske intervensjonen er klart definert, og tett supervisjon både fra det norske fagmiljøet, og det amerikanske miljøet som har utviklet metoden, sikrer lik gjennomføring. Dermed blir det mulig å sammenlikne effektene på tvers av land, men ikke mulig å tilpasse intervensjonen til lokale forhold. Hele poenget er nettopp å gjennomføre opplegget på identisk måte på tvers av kontekster og land, eller opprettholde såkalt metodetrohet 3, for å kunne trekke slutninger om hvor effektiv intervensjonen er 4.
En enkelt randomisert, kontrollert studie er imidlertid ikke tilstrekkelig i seg selv. Det er nødvendig å analysere flere studier av samme intervensjon for å kunne vurdere hvor god effekten egentlig er, gjennom såkalte metaanalyser der det beregnes effektstørrelser både i enkeltstudiene og samlet. Det er den samlede effektstørrelsen som forteller om intervensjonen har positiv effekt eller ikke, og hvor stor effekten er.
Dermed er man også avhengig av at det er mulig å finne studier som kan inkluderes i slike metaanalyser. Her er det snakk om å gjennomføre meget grundige litteratursøk med klart definerte søkekriterier, der søket inkluderer både artikler i tidsskrifter med fagfellevurdering, doktorgrader og kanskje upubliserte rapporter og lignende. Deretter må den aktuelle litteraturen skaffes. I noen beskrivelser av dette snakkes det om å «støvsuge» tilgjengelige databaser og fagmiljøer. Følgelig blir også tilgang til gode bibliotekressurser helt nødvendig.
Den framgangsmåten jeg har beskrevet her, kalles en systematisk oversikt5. Det som kjennetegner utarbeidelsen av systemat
