Bjørn Hofmann
Professor. Senter for medisinsk etikk, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo og Institutt for helsevitenskap, Fakultet for medisin og helsevitenskap, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU), Gjøvik
Hovedbudskap
Utviklingen i markedet for tannlegetjenester øker faren for at pasienter blir sett på som kunder og tannlegetjenestene som varer.
Det kan føre til at tannlegeprofesjonen beveger seg bort fra sin tradisjonelle rolle som helseprofesjonell og til å bli selgere.
Utviklingen kan undergrave samfunnskontrakten og bryter med sentrale prinsipper, normer og verdier i normativ etikk.
Utviklingen kan få betydelige konsekvenser for tannlegeprofesjonen i årene som kommer. Det er derfor klokt å reflektere grundig over dette.
Økt kommersialisering i den private tannhelsetjenesten og økt kommodifisering av tannhelsetjenesten gjør at pasientene blir sett på som forbrukere og tannhelsetjenester som varer. Dette er et transaksjonelt snarere enn et helende forhold. Tilpasningen til et fritt marked med økte krav til inntjening øker faren for at tannlegeyrket beveger seg bort fra sin tradisjonelle rolle som helsepersonell med en klar samfunnskontrakt der pasientens beste står sentralt.
Flere tannleger, bedre tannhelse i befolkningen, mer konkurranse om pasientene, endret eierstruktur, mer aggressiv markedsføring og økt søkelys på inntjening gjør at yrket er i rask endring.
I denne artikkelen viser vi at utviklingen står i fare for a) å undergrave samfunnskontrakten og b) å bryte med mange prinsipper, normer og verdier i normativ etikk og c) at det får betydelige konsekvenser for utviklingen av tannlegeyrket i årene som kommer. Kommersialiseringen gir økt risiko for å undergrave profesjonens rolle og status som helsepersonell. Det er derfor viktig å tenke gjennom om dette er måten å møte fremtiden på, for den enkelte tannlege, for Tannlegeforeningen og for samfunnet som helhet.
I åpningstalen under NTFs landsmøte i 2021 tydeliggjorde Camilla Hansen Steinum, tidligere president i Den norske tannlegeforening (NTF), tannlegers rolle som helsepersonell i kontrast til rollen som selgere. Spørsmålet om tannleger er helsepersonell eller selgere er fortsatt høyaktuelt [].
Tannlegevirksomhet har blitt «big business» i Norge. Markedsføringen på sosiale medier kan gi inntrykk av at tannlegers viktigste oppgave er å bleke tenner. Det gis inntrykk av at bleking av tenner selges som bleking av håret, for eksempel gjennom kuponger for tannbleking, og bleking tilbys uten grundig undersøkelse på forhånd. Informasjon om viktige kontraindikasjoner og forutsetninger synes å mangle i markedsføringen, et kjapt søk på nettet vil bekrefte dette. Salgs- og markedsføringsaspektet har blitt så omfattende og utbredt at kommodifiseringen av tannlegetjenester må tas på alvor.
Tradisjonelt har tannleger selv eid sin praksis i Norge. Ofte har det vært enkeltmannsbedrifter eller tannlegepraksis i mindre fellesskap. NTFs arbeidsmarkedsundersøkelse fra 2015 viser at tallet på enkeltpraksiser går ned og at gruppepraksiser blir større []. Det er en økende trend for kjededannelser. Felles for disse er at de eies av profesjonelle investorer og ikke av tannlegene selv []. Den private kapitalen gjør det lettere å oppnå stordriftsfordeler. Regnskapstall fra de største kjedene viser at de har hatt betydelig omsetningsvekst de siste årene []. En konsolidering kan bidra til lavere gjennomsnittskostnader og dermed gi lavere pris for pasientene []. Men økt søkelys på den kommersielle driften kan også sette tannlegene i ulike etiske dilemmaer [], slik som inntjeningspress og krav om å levere overskudd. Det kan resultere i sterkere søkelys på økonomisk utbytte og profittmaksimering, noe som øker sjansen for overbehandling[].
Dersom pasientene betraktes primært som kunder har det store konsekvenser for tannlegenes rolle i samfunnet og som profesjon. Det har også betydning for pasienters selvbestemmelse: Hvordan kan pasientene vite målsettingen til tilbyderne som står bak annonsene de ser på sosiale plattformer?
Den norske tannhelsemodellen består av en offentlig sektor og en privat tannhelsetjeneste med fri prisfastsetting, fri etableringsrett og fri konkurranse. I Norge arbeider ca. 70% av tannlegene i privat sektor (tabell 1
Allerede tidlig på 2000-tallet viste analyser at Norge heller trenger færre tannleger enn flere [], noe som er bekreftet i senere studier []. På grunn av forbedret tannhelse har etterspørselen av tannhelsetjenester blitt redusert. Studiene viste at en relativt høy andel av privatpraktiserende tannleger både jobbet deltid og ønsket seg flere pasienter. Det var spesielt yngre tannleger som ønsket seg mer å gjøre []. Antall tannleger per innbygger i Norge er blant Europas høyeste []. Manglende etterspørsel og sysselsetting kan være med på å drive mer aggressiv markedsføring og overaktivitet som unødvendige undersøkelser og overbehandling.
Fra pasient og helsetjeneste til kunde og vare: I dag kontakter ulike aktører nyetablerte tannleger og tilbyr hjelp i oppbyggingsfasen. De garanterer nye pasienter innen alt fra 30 dager til 3 måneder, og antallet varierer fra 30 pasienter til 500 (informasjon til førsteforfatter). Aktørene tilbyr tjenesten gratis, men krever etter hvert medlemskap med månedlig betaling til betaling per nye pasient som tjenesten skaffer. Vi er også kjent med tannleger som har vært til intervju der de er blitt presentert en kasuistikk og stilt spørsmålet «hvordan kan vi tjene mest penger på denne pasienten?». Om dette er enkelttilfeller eller forekommer systematisk, har vi dessverre ikke kunnskap om, men selv som enkelttilfeller, er det bekymringsfullt. Det reiser spørsmålet om tjenestemottaker er pasient, kunde eller en vare.
Økt tilbud, begrenset etterspørsel og mer aggressiv markedsføring gir utfordringer for tannleger, som profesjonsutøvere og som profesjon. Problemstillingen i denne artikkelen er derfor: Hvordan skal tannleger håndtere rollekonflikter mellom det å drive en bedrift og være helsepersonell i dagens samfunn? Problemstillingen kan besvares i tre delspørsmål:
Hvordan kan tannleger forstå rollekonflikten mellom å være helsepersonell og selger av tjenester?
Hvordan kan tannleger håndtere denne rollekonflikten i lys av etiske teorier?
Hvilken betydning vil denne utfordringen få for profesjonen fremover?
Metode
For å besvare problemstillingene og de konkrete spørsmålene skal vi her benytte sosial kontraktteori inklusive profesjonsteori og normativ etisk teori.
Klassisk kontraktteori forsøker å balansere den enkeltes interesser mot fellesskapets beste ved å bruke samfunnskontrakten som en måte å begrense enkeltmenneskets egen frihet på og få det til å forplikte seg overfor andre for å oppnå felles interesser. Kontrakten oppfattes som bindende ved at borgerne i et samfunn implisitt samtykker til kontrakten gjennom å ta del i godene som kontrakten tilbyr. Mens tanken om en sosial kontrakt har dype og lange røtter i filosofien, både fra Hobbes og Rousseau, er tanken om en sosial kontrakt mellom helseprofesjoner og samfunnet av nyere dato []. En sentral del i kontraktteorien er at tannlegene gis tillit og faglig autonomi mot at de ivaretar samfunnets interesser. En viktig faktor i denne teorien som ivaretar samfunnets tillit til tannlegene, er troen på at profesjonen vil ha en selvregulerende funksjon [].
Normativ etiske teori søker å begrunne handlinger, ordninger og institusjoner. Vi vil her benytte oss av prinsippbasert etikk, konsekvensetikk (nytteetikk), pliktetikk og dydsetikk, slik det eksempelvis kommer frem i profesjonsetikk. I den prinsippbaserte etikken legger man vekt på prinsippene respekt for autonomi, velgjørenhet, ikke-skade og rettferdighet []. Vi vil bruke de nevnte teoriene for å analysere hvordan tannleger kan håndtere rollekonflikten.
Resultater
1. Hvordan kan tannleger forstå rollekonflikten mellom å være helsepersonell og selger av tjenester?
Kontraktteorien anvendt på tannhelsefeltet tilsier at tannleger er forpliktet til å lindre oral lidelse, forebygge sykdom og fremme munnhelse hos befolkningen, mot at de får faglig autonomi, tillit fra befolkningen og myndighet til å utføre denne oppgaven [].
Den sosiale kontrakten mellom tannlegene og samfunnet kommer blant annet til uttrykk gjennom gjensidige forventninger. Pasientene og samfunnet har sine forventninger til tannlegene, mens tannlegene på sin side også har sine forventninger til pasientene og samfunnet (tabell 2).
Forventningene
