AddToAny

Fra avviksmeldinger til økt pasientsikkerhet

Fra avviksmeldinger til økt pasientsikkerhet
Artikkelens hovedbudskap: Gode rutiner for pasientsikkerhet forutsetter analyse og tiltak i henhold til avviksmeldinger. Avviksmeldinger kan peke på sentrale risikofaktorer i forhold til pasientsikkerhet, og danne utgangspunktet for videre analyse og undersøkelse.
... «Fallprosjektet» er et forbedringsprosjekt som tar utgangspunkt i avviksmeldinger om fall for å bedre pasientsikkerheten ved alderspsykiatrisk seksjon ved Oslo universitetssykehus. Identifikasjon av bakenforliggende årsaker og nyttige tiltak ved hjelp av kunnskapsbasert metode har resultert i færre fall og bedre pasientsikkerhet. BSyasktegmrautnisnk arbeid med pasientsikkerhet er en forutsetning for trygge og gode helsetjenester. Det er essensielt å lære av de feilene som blir gjort. Denne tanken har vært sentral i arbeidet med pasientsikkerheten siden publikasjon av den innflytelsesrike rapporten To Err is Human (1). Eksperter har argumentert med at kontinu- erlig og systematisk oppfølging av ulykker og andre avvik i helsevesenet er nødvendig for å forbedre pasientsikkerheten (2). Som følge av dette er hendelsesregistreringssystemer blitt implementert i helsevesenet i de fleste land, og den systematiske rapporteringen av avvik er den vanligste strategien for forbedring av pasi- entsikkerheten (3). Hendelsesregistreringssystemer er designet for å innhente informasjon om uønskede hen- delser. Ideen er at informasjonen som blir samlet inn skal legge grunnlaget for læring både for individer og organisasjonen, som på sikt skal bedre pasientsikkerheten. Hvorvidt disse systemene faktisk fungerer, er omdiskutert (4). En kan si at en avviksmelding skal være et vindu til systemet; den uønskede hendelsen kan peke
1. Alderspsykiatrisk seksjon, klinikk psykisk helse og avhengighet, Oslo universitetssykehus HF 2 Alderspsykiatrisk forskningsgruppe, alders- psykiatrisk seksjon, klinikk psykisk helse og avhengighet, Oslo universitetssykehus HF på områder som bør analyseres og utredes for svakheter (5). Avviksmeldinger kan identifisere en risiko for pasientsikkerheten, og legge grunnlaget for videre undersøkelser og analyser. Nettopp slik er avviksmeldinger blitt brukt ved alderspsykiatrisk seksjon i forbedringsprosjektet «Fallprosjektet». HFavlloerr fdoern v«aFnaligllspteroårssjaekkentetitl »at?e ldre personer skader seg, både i hjemmet og i helseinstitu- sjoner. Fall defineres her som en plutselig, utilsiktet forandring i posisjon som gjør at per(s6o)n. lKaonndseerkvpeånseet nleavaevreetnifvaåll uktaenn våævriellealdveotrlige; 10-20 prosent av fall hos eldre fører til alvorlige skader som hodetraume eller brudd (7). Fore- bygging av fall er et viktig satsingsområde for pasientsikkerhetsarbeidet i Norge, og fore- byggende tiltak kan gi god effekt. Underrapportering er en vanlig utfordring knyttet til hendelsesregistrering. Ved alders- psykiatrisk seksjon var situasjonen annerledes: I 2008 var de ansatte meget gode på å rappor- tere uønskede hendelser og spesielt fall. Per- sonalet iverksatte gode strakstiltak ved fallhendelser, men likevel ble ikke gjentakelses- frekvensen av fall redusert over tid. Dette, sett sammen med de alvorlige helsekonsekvensene knyttet til fall, dannet utgangspunktet for «Fall- prosjektet». Avviksmeldinger som utgangspunkt
fPorors jkeuktnent sstkaartpetsionpnphie2n0t1i0ngog tok utgangs- punkt i rapporter om fall i avvikssystemet Synergi, i perioden 2008-2009. Alle døgn- enheter i alderspsykiatrisk seksjon var involvert i prosjektet, og den tverrfaglige kompetansen fra behandlere, brukere og prosjektgruppen var sentral i prosjektet. PUKK-sirkelen (Plan- legge, Utføre, Kontrollere, Korrigere, også kalt Demings' sirkel) var overordnet metode for prosjektet (8). I planleggingsfasen ble flere del- oppgaver identifisert: Gjennomgang av avviks- meldinger, kartlegging av risikofaktorer, inn- henting av forsknings-, bruker- og erfarings- kompetanse,
Gå til mediet

Flere saker fra Demens & Alderspsykiatri

Kommunen legger til rette for private og frivillige aktører som vil utvikle tilbud for kommunens seniorer. Det har blant annet resultert i et dagsenter for personer med demens ved treningssenteret Aktiv 365.
Hovedbudskap • Kognitiv svikt ved schizofreni er vanlig og er stabil gjennom livet hos de fleste med sykdommen.

Nyhetsbrev

Lag ditt eget nyhetsbrev:

Mer om mediene i Fagpressen

advokatbladet agenda-316 allergi-i-praksis appell arbeidsmanden arkitektnytt arkitektur-n astmaallergi automatisering baker-og-konditor barnehageno batliv bedre-skole bioingenioren bistandsaktuelt blikkenslageren bobilverden bok-og-bibliotek bondebladet buskap byggfakta dagligvarehandelen demens-alderspsykiatri den-norske-tannlegeforenings-tidende diabetes diabetesforum din-horsel energiteknikk fagbladet farmasiliv finansfokus fjell-og-vidde fontene fontene-forskning forskerforum forskningno forskningsetikk forste-steg fotterapeuten fri-tanke frifagbevegelse fysioterapeuten golferenno gravplassen gullur handikapnytt helsefagarbeideren hk-nytt hold-pusten HRRnett hus-bolig i-skolen jakt-fiske journalen journalisten juristkontakt kampanje khrono kilden-kjonnsforskningno kjokkenskriveren kjottbransjen kommunal-rapport lo-aktuelt lo-finans lo-ingenior magasinet-for-fagorganiserte magma medier24 museumsnytt musikkultur natur-miljo nbs-nytt nettverk nff-magasinet njf-magasinet nnn-arbeideren norsk-landbruk norsk-skogbruk ntl-magasinet optikeren parat parat-stat politiforum posthornet psykisk-helse psykologiskno religionerno ren-mat samferdsel seilmagasinet seniorpolitikkno sikkerhet skog skolelederen sno-ski sykepleien synkron tannhelsesekreteren teknisk-ukeblad Tidsskrift for Norsk psykologforening traktor transportarbeideren uniforum universitetsavisa utdanning vare-veger vvs-aktuelt