Tidsskrift for norsk psykologforening
01.06.2022
Anvendelse av tvungent vern i behandling av spiseforstyrrelser er ikke uvanlig og svært komplisert. Hvordan skal vi manøvrere blant motsetningsfylte hensyn?
Selv om hun har et tilsynelatende reflektert forhold til sykdommen og det umiddelbare behovet for å innta næring, er hun for tiden ute av stand til å ta konsekvensene av dette i form av frivillig næringsinntak. Hun har selv beskrevet at hun kjemper en indre kamp mellom sykdommen og «resten» av henne, der sykdommen nå er den dominerende kraften.
Sitatet er hentet fra dom avsagt i Høyesterett august 2015, og viser til en uttalelse fra Kontrollkommisjonen i den gjeldende saken, hvor en pasient anket beslutningen om fortsatt tvungent psykisk helsevern (Norges Høyesterett, 2015). Det sentrale spørsmålet i rettssaken var om pasientens anoreksi måtte anses som en «alvorlig sinnslidelse» i juridisk forstand. Høyesterett forkastet anken enstemmig og la til grunn at hovedvilkåret for anvendelse av TPH var oppfylt.
Beskrivelsen over er velkjent. Alvorlig anoreksi innebærer ofte en dypt splittet funksjon der personen som er rammet, kan ha normal eller sterk intellektuell fungering og samtidig er ute av stand til å ivareta noen av de mest grunnleggende behov vi har, behov for næring, væske og hvile. Bakgrunnen kan beskrives som å være styrt av en sterk «anorektisk drive», som innebærer at man handler ut fra en vrangforestilling om egen kropp og dens behov (Helsedirektoratet, 2017). Når personen det gjelder, er styrt av en slik «drive» og samtidig forstår at hun har mistet kontrollen, og at situasjonen er farlig, er det duket for ambivalens og indre krig.Bruk av tvang overfor mennesker med alvorlig psykisk lidelse har historisk sett vært omfattende (Syse, 2007). Over de siste par tiår har politiske signaler og føringer, lovverk og holdninger vært opptatt av pasientrettigheter, autonomi og mål om redusert tvangsbruk. I spiseforstyrrelsesfeltet har vi hatt diskusjoner om at vi jobber med en annerledes problematikk enn de fleste andre som forvalter tvang i psykisk helsevesen, og det har vært ulike holdninger til temaet tvang og etikk. I 2017 fikk vi en lovendring som inkluderte vurdering av manglende samtykkekompetanse som kriterium for vedtak om tvungent vern (Helsedirektoratet, 2017). Dette innebærer at behandlere må ta stilling til hvorvidt personen på grunn av sin spiseforstyrrelse ikke evner å forstå eller anerkjenne hva tilstanden innebærer, og ikke kan resonnere seg frem til og konkludere med et eget selvstendig fundert valg om tiltak og behandling, fordi sykdommen kommer i veien for det. Litt enkelt sagt skal det være slik at personen er ute av stand til å velge slik hun ellers ville ha gjort, på grunn av tilstanden som begrunner tvangen. Hvorvidt lovendringen har ført til en reell reduksjon i tvangsbruk, er usikkert, det finnes regionale ulikheter og mulig indikasjon på at varighet av tvang har minket mer enn hyppighet (Helsedirektoratet, 2020). I 2020 kom en ny sak opp for høyesterett der en pasient med anoreksi fremmet påstand om at hun ikke lenger kunne underlegges tvungent vern. I denne saken ble spørsmålet om samtykkekompetanse drøftet og vurdert. Ett standpunkt gikk på at samtykkekompetanse ikke var avgjørende ettersom farekriteriet også ble vurdert som innfridd. Et annet syn var at samtykkekompetansen måtte vurderes. Konklusjonen om fortsatt TPH var det imidlertid enighet om (Norges høyesterett, 2020).
Diskusjonen omkring samtykkekompetanse har hatt en side som man i forkant kanskje ikke så komme. Spørsmålet dreier seg om hvorvidt vi kan behandle noen under frivillig paragraf dersom hun mangler samtykkekompetanse. I noen tilfeller kan det jo skje at pasienten ikke motsetter seg behandling som blir foreslått, samtidig som hun vurderes ikke samtykkekompetent i nettopp dette spørsmålet. En form for ironisk bivirkning av lovendringen kunne da bli økt tvangsbruk ut fra pasientens rett til å få vurdert sin samtykkekompetanse. Mitt inntrykk er ikke at spiseforstyrrelsesfeltet har endt opp med økt tvangsbruk på denne måten. Kanskje har vi i stedet blitt mer opptatt av det som omhandler en helhetlig vurdering. Det er et viktig kriterium at TPH kun skal benyttes når det fremtrer totalt sett som den klart beste løsningen for den det gjelder.
NÅR BENYTTER VI TVUNGENT VERN?
Her kan det være på sin plass å ta et lite skritt tilbake: Når er det vi benytter TPH i behandling av alvorlig spiseforstyrrelse? Lovverket er naturligvis det samme som for andre grupper av pasienter, og velkjent for en del lesere. De fleste tilfeller i vårt felt gjelder alvorlig anoreksi, og mer sjelden de andre spiseforstyrrelsesdiagnosene. Dette handler formodentlig om det livstruende aspek
Gå til medietSitatet er hentet fra dom avsagt i Høyesterett august 2015, og viser til en uttalelse fra Kontrollkommisjonen i den gjeldende saken, hvor en pasient anket beslutningen om fortsatt tvungent psykisk helsevern (Norges Høyesterett, 2015). Det sentrale spørsmålet i rettssaken var om pasientens anoreksi måtte anses som en «alvorlig sinnslidelse» i juridisk forstand. Høyesterett forkastet anken enstemmig og la til grunn at hovedvilkåret for anvendelse av TPH var oppfylt.
Beskrivelsen over er velkjent. Alvorlig anoreksi innebærer ofte en dypt splittet funksjon der personen som er rammet, kan ha normal eller sterk intellektuell fungering og samtidig er ute av stand til å ivareta noen av de mest grunnleggende behov vi har, behov for næring, væske og hvile. Bakgrunnen kan beskrives som å være styrt av en sterk «anorektisk drive», som innebærer at man handler ut fra en vrangforestilling om egen kropp og dens behov (Helsedirektoratet, 2017). Når personen det gjelder, er styrt av en slik «drive» og samtidig forstår at hun har mistet kontrollen, og at situasjonen er farlig, er det duket for ambivalens og indre krig.Bruk av tvang overfor mennesker med alvorlig psykisk lidelse har historisk sett vært omfattende (Syse, 2007). Over de siste par tiår har politiske signaler og føringer, lovverk og holdninger vært opptatt av pasientrettigheter, autonomi og mål om redusert tvangsbruk. I spiseforstyrrelsesfeltet har vi hatt diskusjoner om at vi jobber med en annerledes problematikk enn de fleste andre som forvalter tvang i psykisk helsevesen, og det har vært ulike holdninger til temaet tvang og etikk. I 2017 fikk vi en lovendring som inkluderte vurdering av manglende samtykkekompetanse som kriterium for vedtak om tvungent vern (Helsedirektoratet, 2017). Dette innebærer at behandlere må ta stilling til hvorvidt personen på grunn av sin spiseforstyrrelse ikke evner å forstå eller anerkjenne hva tilstanden innebærer, og ikke kan resonnere seg frem til og konkludere med et eget selvstendig fundert valg om tiltak og behandling, fordi sykdommen kommer i veien for det. Litt enkelt sagt skal det være slik at personen er ute av stand til å velge slik hun ellers ville ha gjort, på grunn av tilstanden som begrunner tvangen. Hvorvidt lovendringen har ført til en reell reduksjon i tvangsbruk, er usikkert, det finnes regionale ulikheter og mulig indikasjon på at varighet av tvang har minket mer enn hyppighet (Helsedirektoratet, 2020). I 2020 kom en ny sak opp for høyesterett der en pasient med anoreksi fremmet påstand om at hun ikke lenger kunne underlegges tvungent vern. I denne saken ble spørsmålet om samtykkekompetanse drøftet og vurdert. Ett standpunkt gikk på at samtykkekompetanse ikke var avgjørende ettersom farekriteriet også ble vurdert som innfridd. Et annet syn var at samtykkekompetansen måtte vurderes. Konklusjonen om fortsatt TPH var det imidlertid enighet om (Norges høyesterett, 2020).
Diskusjonen omkring samtykkekompetanse har hatt en side som man i forkant kanskje ikke så komme. Spørsmålet dreier seg om hvorvidt vi kan behandle noen under frivillig paragraf dersom hun mangler samtykkekompetanse. I noen tilfeller kan det jo skje at pasienten ikke motsetter seg behandling som blir foreslått, samtidig som hun vurderes ikke samtykkekompetent i nettopp dette spørsmålet. En form for ironisk bivirkning av lovendringen kunne da bli økt tvangsbruk ut fra pasientens rett til å få vurdert sin samtykkekompetanse. Mitt inntrykk er ikke at spiseforstyrrelsesfeltet har endt opp med økt tvangsbruk på denne måten. Kanskje har vi i stedet blitt mer opptatt av det som omhandler en helhetlig vurdering. Det er et viktig kriterium at TPH kun skal benyttes når det fremtrer totalt sett som den klart beste løsningen for den det gjelder.
NÅR BENYTTER VI TVUNGENT VERN?
Her kan det være på sin plass å ta et lite skritt tilbake: Når er det vi benytter TPH i behandling av alvorlig spiseforstyrrelse? Lovverket er naturligvis det samme som for andre grupper av pasienter, og velkjent for en del lesere. De fleste tilfeller i vårt felt gjelder alvorlig anoreksi, og mer sjelden de andre spiseforstyrrelsesdiagnosene. Dette handler formodentlig om det livstruende aspek
