Tidsskrift for norsk psykologforening
01.06.2022
Utfordrende atferd er helt uinteressant. I denne artikkelen viser jeg hvordan vi kan se bak og forstå atferd og redusere forekomst av utagering gjennom implementering av den nevrosekvensielle modellen.
NKS ØSTBYTUNET SENTER for behandling og fagutvikling er en døgninstitusjon i tredje linje psykisk helsevern. Vi driver langtidsbehandling av barn og unge med omfattende og komplekse psykiske helseutfordringer. Institusjonen har også en fagutviklingsenhet og ble i 2020 godkjent som forskningsinstitusjon. Vår primære målgruppe for behandling er barn i alderen 7-12 år. Mange av barna som kommer til NKS Østbytunet, har hatt en atferd som skremmer omgivelsen, og mange har utagert betydelig på sine tidligere arenaer. Barna har ofte opplevelser av utenforskap i sine nærmiljøer, der de ikke har innpass på fotballaget eller får venner på besøk, og de har erfaringer med voksne som har blitt frustrerte, redde og sinte i møte med dem. På Østbytunet får de et fullt integrert behandlingstilbud med skolegang på institusjonens skole.
Østbytunet består av tre langtidsdøgnavdelinger og en familieavdeling der familier er innlagt i fire uker ad gangen. De får en arenafleksibel behandling i forkant og etterkant av innleggelse, og en oppfølging som kan strekke seg opptil 12 måneder etter innleggelse. Ved langtidsdøgnavdelingen er behandlingsmetoden relasjonsbasert mestringsorientert miljøterapi, og hovedvekten av behandlingen foregår i samspillet mellom barn og miljøterapeuter. Barna overnatter noen netter i uken på Østbytunet, men skal ha en hjemmebase. De bor således ikke på Østbytunet over tid.
Fordi barna som kommer til Østbytunet har store og komplekse vansker, forekommer det utagering rettet mot enten andre barn eller miljøterapeuter. Innimellom er utageringene av en slik art at det kan være fare for skade på barnet selv, andre barn eller voksne, eller store materielle skader. Tvangsbruk anses i disse situasjonene som nødvendig. Den eneste formen for tvangsbruk Østbytunet utøver, er kortvarig fastholding. På Østbytunet har det over mange år vært et fokus på å forebygge, forhindre og håndtere utagering på en nennsom måte som ivaretar barna som er involvert. Østbytunet har et eget program for dette, kalt «Mestring av utfordrende atferd - MUA». I dette ligger både opplæring av miljøterapeutene når det gjelder forståelse av barna de møter på jobb, deres behov og hvordan man kan forebygge og forhindre utagerende atferd - og i siste instans: hvordan utøve tvang på en så skånsom måte som mulig.
I 2015 startet NKS Østbytunet en prosess der vi ønsket å implementere The neurosequential model of therapeutics - NMT - den nevrosekvensielle modellen på norsk (Perry, 2020a). Den nevrosekvensielle modellen er utviklet av dr. Bruce Perry ved The Child Trauma Academy. Modellen baserer seg på bred, forskningsbasert kunnskap innen utviklingspsykologi, nevrobiologi, sosiologi og antropologi og på stressforskning og traumeforskning. Hovedfundamentet i modellen er forståelsen av at hjernen utvikles nedenfra og opp, fra hjernestammen til neokorteks, og at all informasjon prosesseres på samme sekvensielle måte i hjernen, og hvilke implikasjoner dette da har for fungering. Vi opplever at modellen er særlig nyttig for å forstå barn som har utfordrende atferd, men også generell menneskelig fungering, og at modellen er anvendbar i en rekke ulike kontekster. Internasjonalt har modellen vist seg nyttig i arbeid med blant annet:
små barn (Barfield et al., 2012; Ryan et al., 2017) i poliklinikker innen psykisk helse (Zarnegar et al., 2016) i fosterhjem (Grove, 2012; Wang et al., 2015) i kriminalomsorg for ungdom og i døgninstitusjoner (de Nooyer & Lingard, 2016; Hambrick et al., 2018) På Østbytunet er utfordrende atferd definert som atferd som forstyrrer et konstruktivt eller utviklende samspill. Dette er en vid beskrivelse og forståelse av utfordrende atferd som anerkjenner at så mye mer enn utagering kan være utfordrende i en behandlingsrelasjon. Både eksternaliserende atferd, som navnkalling, verbal og fysisk protest, spytting, slag og spark, og internaliserende atferd, som dissosiering, dagdrømming og vegring, faller inn under denne kategorien. Vår vurdering er at det er minst like utfordrende for behandlingsrelasjoner at barn trekker seg inn i seg selv eller avviser kontakt, som at de navnkaller eller blir fysiske i kontakten. Noen ganger kan det til og med oppleves som «lettere» å jobbe med barna som eksternaliserer heller enn internaliserer sine følelser. På Østbytunet har det vært et bevisst valg at vi ikke betegner atferd i form av slag, spark og lignende som vold, men som utfordrende atferd. Dette handler om at vi ikke vil pålegge barna et større ansvar for det som skjer, og for at vi ikke ønsker å fokusere på selve atferden.
I opplæringen av miljøterapeutene er det et grunnleggende fokus på at «utfordrende atferd er i seg selv helt uinteressant». Det som er det interessante, og det vi retter søkelyset mot, er
hvorfor denne atferden oppstår. For i dette «hvorfor» vurderer vi at løsningen på atferden ligger. Om vi kun fokuserer på selve atferden, blir vårt handlingsrepertoar begrenset, og fokuset blir på å stoppe atferden uten å gi barnet ferdigheter til å løse vanskelige situasjoner annerledes neste gang de oppstår.
Det er særlig tre konsepter fra den nevrosekvensielle modellen som har vist seg nyttig når det gjelder forståelse, forebygging og reduksjon av fysisk tvang:
1. At hjernen bygges og prosesserer all informasjon sekvensielt 2. Konseptet om tilstandsavhengig fungering 3. Ulike former for reguleringsstøtte
HJERNENS SEKVENSIELLE OPPBYGNING OG INFORMASJONSPROSESSERING
I henhold til den nevrosekvensielle modellen formes hjernen nedenfra og opp, fra hjernestamme ti
Gå til medietØstbytunet består av tre langtidsdøgnavdelinger og en familieavdeling der familier er innlagt i fire uker ad gangen. De får en arenafleksibel behandling i forkant og etterkant av innleggelse, og en oppfølging som kan strekke seg opptil 12 måneder etter innleggelse. Ved langtidsdøgnavdelingen er behandlingsmetoden relasjonsbasert mestringsorientert miljøterapi, og hovedvekten av behandlingen foregår i samspillet mellom barn og miljøterapeuter. Barna overnatter noen netter i uken på Østbytunet, men skal ha en hjemmebase. De bor således ikke på Østbytunet over tid.
Fordi barna som kommer til Østbytunet har store og komplekse vansker, forekommer det utagering rettet mot enten andre barn eller miljøterapeuter. Innimellom er utageringene av en slik art at det kan være fare for skade på barnet selv, andre barn eller voksne, eller store materielle skader. Tvangsbruk anses i disse situasjonene som nødvendig. Den eneste formen for tvangsbruk Østbytunet utøver, er kortvarig fastholding. På Østbytunet har det over mange år vært et fokus på å forebygge, forhindre og håndtere utagering på en nennsom måte som ivaretar barna som er involvert. Østbytunet har et eget program for dette, kalt «Mestring av utfordrende atferd - MUA». I dette ligger både opplæring av miljøterapeutene når det gjelder forståelse av barna de møter på jobb, deres behov og hvordan man kan forebygge og forhindre utagerende atferd - og i siste instans: hvordan utøve tvang på en så skånsom måte som mulig.
I 2015 startet NKS Østbytunet en prosess der vi ønsket å implementere The neurosequential model of therapeutics - NMT - den nevrosekvensielle modellen på norsk (Perry, 2020a). Den nevrosekvensielle modellen er utviklet av dr. Bruce Perry ved The Child Trauma Academy. Modellen baserer seg på bred, forskningsbasert kunnskap innen utviklingspsykologi, nevrobiologi, sosiologi og antropologi og på stressforskning og traumeforskning. Hovedfundamentet i modellen er forståelsen av at hjernen utvikles nedenfra og opp, fra hjernestammen til neokorteks, og at all informasjon prosesseres på samme sekvensielle måte i hjernen, og hvilke implikasjoner dette da har for fungering. Vi opplever at modellen er særlig nyttig for å forstå barn som har utfordrende atferd, men også generell menneskelig fungering, og at modellen er anvendbar i en rekke ulike kontekster. Internasjonalt har modellen vist seg nyttig i arbeid med blant annet:
små barn (Barfield et al., 2012; Ryan et al., 2017) i poliklinikker innen psykisk helse (Zarnegar et al., 2016) i fosterhjem (Grove, 2012; Wang et al., 2015) i kriminalomsorg for ungdom og i døgninstitusjoner (de Nooyer & Lingard, 2016; Hambrick et al., 2018) På Østbytunet er utfordrende atferd definert som atferd som forstyrrer et konstruktivt eller utviklende samspill. Dette er en vid beskrivelse og forståelse av utfordrende atferd som anerkjenner at så mye mer enn utagering kan være utfordrende i en behandlingsrelasjon. Både eksternaliserende atferd, som navnkalling, verbal og fysisk protest, spytting, slag og spark, og internaliserende atferd, som dissosiering, dagdrømming og vegring, faller inn under denne kategorien. Vår vurdering er at det er minst like utfordrende for behandlingsrelasjoner at barn trekker seg inn i seg selv eller avviser kontakt, som at de navnkaller eller blir fysiske i kontakten. Noen ganger kan det til og med oppleves som «lettere» å jobbe med barna som eksternaliserer heller enn internaliserer sine følelser. På Østbytunet har det vært et bevisst valg at vi ikke betegner atferd i form av slag, spark og lignende som vold, men som utfordrende atferd. Dette handler om at vi ikke vil pålegge barna et større ansvar for det som skjer, og for at vi ikke ønsker å fokusere på selve atferden.
I opplæringen av miljøterapeutene er det et grunnleggende fokus på at «utfordrende atferd er i seg selv helt uinteressant». Det som er det interessante, og det vi retter søkelyset mot, er
hvorfor denne atferden oppstår. For i dette «hvorfor» vurderer vi at løsningen på atferden ligger. Om vi kun fokuserer på selve atferden, blir vårt handlingsrepertoar begrenset, og fokuset blir på å stoppe atferden uten å gi barnet ferdigheter til å løse vanskelige situasjoner annerledes neste gang de oppstår.
Det er særlig tre konsepter fra den nevrosekvensielle modellen som har vist seg nyttig når det gjelder forståelse, forebygging og reduksjon av fysisk tvang:
1. At hjernen bygges og prosesserer all informasjon sekvensielt 2. Konseptet om tilstandsavhengig fungering 3. Ulike former for reguleringsstøtte
HJERNENS SEKVENSIELLE OPPBYGNING OG INFORMASJONSPROSESSERING
I henhold til den nevrosekvensielle modellen formes hjernen nedenfra og opp, fra hjernestamme ti
