Tidsskrift for norsk psykologforening
02.05.2016
Diagnosesystemene utsettes for kraftig kritikk fra flere hold. Hvor berettiget er den?
ETTER LANSERINGEN AV DSM-5 har diskusjonen om diagnosesystemene DSM og ICD blusset kraftig opp igjen. Kritikken av diagnosesystemene kommer fra ulike kilder og har mange fasetter. Noen mener at diagnosesystemene bidrar til økt sykeliggjøring av normale varianter av menneskelige problemer og psykologisk smerte, samt legitimerer et overforbruk av psykofarmaka. Andre er mer opptatt av at diagnosesystemene står i veien for integrering av ny forskning som kan avdekke mekanismeforklaringer på hvordan psykiske lidelser oppstår og forløper, og best kan behandles.
I Norge har kritikken blitt næret av at bøkene til James Davies (Davies, 2016) og Peter Kinderman (Kinderman, 2016) har kommet ut på norsk. Dette har gitt ny inspirasjon til fagfolk som er kritiske til diagnoser. Samtidig har det gitt ny vind i seilene til den antipsykiatriske grasrotbevegelsen. Kritikken slår i mange retninger: mot psykiaterne og psykiatrien (faglige organisasjoner og helsemyndigheter), mot legemiddelindustrien, men også mot kliniske psykologer som utreder og behandler med en sykdomsmodell som forståelsesramme for psykiske plager.
James Davies beskriver i sin bok hvordan diagnosene og diagnosekriteriene i DSM har blitt til ved at en gruppe psykiatere diskuterte seg fram til enighet, og tidvis løste uenighet ved håndsopprekking. Som grunnlag for psykiaternes oppfatninger lå deres kliniske erfaringer og faglige skjønn. Forskning var i liten grad et kunnskapsgrunnlag. Diagnosene ble beskrevet i form av hvordan tilstanden fremsto klinisk, og diagnosekriteriene representerte tegn og symptomer som disse pasientene ofte kunne rapportere om eller ble observert med. Fastsettelsen av hvor mange symptomer som måtte være til stede for å tilfredsstille en diagnose, ble avgjort ved felles skjønn eller forhandlinger.
Diagnosene i diagnosesystemene ICD og DSM er altså polytetiske. Dette innebærer at et visst antall kriterier (symptomer), men ikke alle, må være oppfylt for at diagnosen skal gis. For eksempel brukes elleve kriterier i DSM-5 for å avklare om pasienten har diagnosen rusmiddelavhengighet (substance use disorder). På bakgrunn av antall symptomer som er til stede, foretas en vurdering av alvorligheten av avhengigheten. To-tre symptomer tilsier en mild avhengighet, fire-fem symptomer en moderat avhengighet og seks eller flere symptomer en alvorlig avhengighet. To pasienter som begge har fått en avhengighetsdiagnose knyttet til for eksempel alkohol, behøver således ikke å ha noen overlappende symptomer. Pasienter med en avhengighetsdiagnose er med andre ord en svært heterogen gruppe. Dette bildet forsterkes ytterligere ved at veiene frem til en avhengighet er svært mange, de kliniske forløpene svært forskjellige samt at prognosen for ulike pasienter varierer mye. Noen personer med diagnosen (forskning indikerer en stor majoritet) kommer seg ut av avhengigheten helt på egen hånd, uten noen form for hjelp. Andre blir sittende fast i livslang avhengighet til tross for flere omfattende og langvarige behandlingsforløp (se f.eks. Heyman, 2009). Variasjonen innad i diagnosegruppen fremkommer også når man undersøker pasientenes nevrale nettverk og atferdssystemer. Pasienter med avhengighetsdiagnoser for samme rusmiddel utviser for eksempel betydelig variasjon når det gjelder grad av forstyrrelser i belønnings- og kontrollsystemene (se f.eks. Kalivas & Volkow, 2005; Nutt et al. , 2015).
TINGLIGGJØRING
Diagnosen avhengighet (og andre psykiatriske diagnoser) er altså ingen direkte refleksjon av en underliggende tilstand. Den gir ingen indikasjon på hvordan tilstanden har oppstått, eller hvordan den kausale relasjonen mellom den underliggende tilstanden og de observerte tegnene og symptomene er. De tegnene og symptomene som en diagnose bygger på, er ment å være empiriske (teoriløse) indikatorer for at et antatt fenomen - diagnosen - forekommer. Diagnoser gir svært få mekanismeforklaringer på sammenhengen mellom tilstanden og symptomene, og ingen sannsynliggjøring av diagnosens psykologiske eller biologiske faktiske eksistens fremlegges. Likevel fremstilles ofte diagnoser som enheter som eksisterer i seg selv på et biologisk plan. Diagnosen blir en slags tingliggjøring av noe som egentlig bare er en teoretisk konstruksjon. Dette problemet løses ikke ved at diagnosene teoretisk kan ha (noe de riktignok ofte ikke har) høy grad av samsvar ved gjentatt testing (test-retest/inter-rater reliabilitet). Hovedproblemet er at man ser konturene av et validitetsproblem: De tegnene og kriteriene som man observerer
Gå til medietI Norge har kritikken blitt næret av at bøkene til James Davies (Davies, 2016) og Peter Kinderman (Kinderman, 2016) har kommet ut på norsk. Dette har gitt ny inspirasjon til fagfolk som er kritiske til diagnoser. Samtidig har det gitt ny vind i seilene til den antipsykiatriske grasrotbevegelsen. Kritikken slår i mange retninger: mot psykiaterne og psykiatrien (faglige organisasjoner og helsemyndigheter), mot legemiddelindustrien, men også mot kliniske psykologer som utreder og behandler med en sykdomsmodell som forståelsesramme for psykiske plager.
James Davies beskriver i sin bok hvordan diagnosene og diagnosekriteriene i DSM har blitt til ved at en gruppe psykiatere diskuterte seg fram til enighet, og tidvis løste uenighet ved håndsopprekking. Som grunnlag for psykiaternes oppfatninger lå deres kliniske erfaringer og faglige skjønn. Forskning var i liten grad et kunnskapsgrunnlag. Diagnosene ble beskrevet i form av hvordan tilstanden fremsto klinisk, og diagnosekriteriene representerte tegn og symptomer som disse pasientene ofte kunne rapportere om eller ble observert med. Fastsettelsen av hvor mange symptomer som måtte være til stede for å tilfredsstille en diagnose, ble avgjort ved felles skjønn eller forhandlinger.
Diagnosene i diagnosesystemene ICD og DSM er altså polytetiske. Dette innebærer at et visst antall kriterier (symptomer), men ikke alle, må være oppfylt for at diagnosen skal gis. For eksempel brukes elleve kriterier i DSM-5 for å avklare om pasienten har diagnosen rusmiddelavhengighet (substance use disorder). På bakgrunn av antall symptomer som er til stede, foretas en vurdering av alvorligheten av avhengigheten. To-tre symptomer tilsier en mild avhengighet, fire-fem symptomer en moderat avhengighet og seks eller flere symptomer en alvorlig avhengighet. To pasienter som begge har fått en avhengighetsdiagnose knyttet til for eksempel alkohol, behøver således ikke å ha noen overlappende symptomer. Pasienter med en avhengighetsdiagnose er med andre ord en svært heterogen gruppe. Dette bildet forsterkes ytterligere ved at veiene frem til en avhengighet er svært mange, de kliniske forløpene svært forskjellige samt at prognosen for ulike pasienter varierer mye. Noen personer med diagnosen (forskning indikerer en stor majoritet) kommer seg ut av avhengigheten helt på egen hånd, uten noen form for hjelp. Andre blir sittende fast i livslang avhengighet til tross for flere omfattende og langvarige behandlingsforløp (se f.eks. Heyman, 2009). Variasjonen innad i diagnosegruppen fremkommer også når man undersøker pasientenes nevrale nettverk og atferdssystemer. Pasienter med avhengighetsdiagnoser for samme rusmiddel utviser for eksempel betydelig variasjon når det gjelder grad av forstyrrelser i belønnings- og kontrollsystemene (se f.eks. Kalivas & Volkow, 2005; Nutt et al. , 2015).
TINGLIGGJØRING
Diagnosen avhengighet (og andre psykiatriske diagnoser) er altså ingen direkte refleksjon av en underliggende tilstand. Den gir ingen indikasjon på hvordan tilstanden har oppstått, eller hvordan den kausale relasjonen mellom den underliggende tilstanden og de observerte tegnene og symptomene er. De tegnene og symptomene som en diagnose bygger på, er ment å være empiriske (teoriløse) indikatorer for at et antatt fenomen - diagnosen - forekommer. Diagnoser gir svært få mekanismeforklaringer på sammenhengen mellom tilstanden og symptomene, og ingen sannsynliggjøring av diagnosens psykologiske eller biologiske faktiske eksistens fremlegges. Likevel fremstilles ofte diagnoser som enheter som eksisterer i seg selv på et biologisk plan. Diagnosen blir en slags tingliggjøring av noe som egentlig bare er en teoretisk konstruksjon. Dette problemet løses ikke ved at diagnosene teoretisk kan ha (noe de riktignok ofte ikke har) høy grad av samsvar ved gjentatt testing (test-retest/inter-rater reliabilitet). Hovedproblemet er at man ser konturene av et validitetsproblem: De tegnene og kriteriene som man observerer
