Sammendrag
Rundt årtusenskiftet ble «evidence-based practice», på norsk kunnskapsbasert praksis (KBP), introdusert i tidsskriftet Fysioterapeuten. Ønsket var at klinisk fysioterapi skulle bli mer forskningsbasert. Det utløste en debatt om hvorvidt forskningsmetoder og systematiske kunnskapsoppsummeringer, som KBP baserte seg på, kunne besvare spørsmål som klinikere var opptatt av. I dag styres helsevesenet for å oppnå helsepolitisk mål om å produsere virksomme og kostnadseffektive helsetjenester. Hvordan dette har fått betydning for KBP og klinisk fysioterapipraksis vet vi lite om. Hensikten med denne artikkelen er å identifisere krefter utenfor fysioterapi og reflektere over hvordan disse kan innvirke på fysioterapipraksis.
Innledning
Konseptet «Evidence-based practice» (EBP) ble utviklet innen medisin på 1980-tallet for at folk skulle bli likebehandlet og motta effektive helsetjenester basert på sikker, faktaorientert og oppdatert forskning (1). På norsk ble EBP oversatt til kunnskapsbasert praksis (KBP). Begrepet KBP kamuflerer imidlertid at forskningen EBP baseres på, begrenses til en hierarkisk ordning av kvantitative forskningsdesign i forhold til hva som anses å gi mest sikker kunnskap. Kvantitative metoder bygger på en naturvitenskapelig forståelse som legger til grunn at det finnes en reell, observerbar, relativt stabil verden som oppfører seg på mer eller mindre lovmessige måter og som vi kan få gyldig kunnskap om f.eks. fra eksperimenter der det kontrolleres for feilkilder i form av menneskers påvirkning (2).
KBP gjorde sitt inntog i norsk fysioterapi rundt årtusenskiftet, og det utløste en intens debatt i flere numre av Fysioterapeuten. Det ble argumentert for at tiden var inne for at det måtte stilles krav til fysioterapeuter om å ta i bruk forskningsbaserte valide undersøkelsesmetoder og effektive behandlingsmetoder (3). Fysioterapeuter måtte holde seg oppdatert på forskning og lære seg å søke, finne og vurdere vitenskapelige artikler (4). Det ble imidlertid stilt spørsmål ved om forskning basert utelukkende på et naturvitenskapelige kunnskapssyn var tilstrekkelig til å informere om det som var relevant for klinisk fysioterapipraksis. Det ble også påpekt at denne type forskning kunne marginalisere klinisk skjønn og redusere fysioterapi til standardiserte, rutinepregede prosedyrer, samt fysioterapeuter til å bli teknikere (5, 6).
Jeg stilte spørsmål ved hvorvidt det var mulig å overføre kunnskap fra effektstudier på grupper til å gjelde enkeltpasienter i klinisk praksis, da studier ofte viser stor variasjon i effekt (7). Jeg var også bekymret for at dersom kliniske kontrollerte studier trengtes for å legitimere fysioterapi, kunne etablerte individrettede fysioterapimetoder som manuellterapi og øvelsesterapi forkastes. I kliniske kontrollerte studier er medisinsk diagnose inklusjonskriterium, mens i manuellterapi og sykegymnastikk bestemmes behandling på grunnlag av funn på spesifikke funksjonsundersøkelser og sykehistorie, samt fysioterapeuters vurderinger.
Til tross for skepsis og uenigheter fikk KBP fotfeste i fysioterapi, og i dag tror jeg nok klinikere og lærere i fysioterapiutdanninger vil hevde at deres praksis er forskningsbasert. Det er imidlertid uklart hva fysioterapeuter legger i KBP-begrepet, og hvordan forskning innlemmes i praksis. Styres eller informeres fysioterapeuter av forskning? Da jeg nylig undersøkte endringer jeg hadde observert i «revmafysioterapi» fra 1980 til i dag (8), så det ut for meg at andre krefter enn før drev endringer i praksisfeltet. På 1980-90-tallet bestemte «revma»-fysioterapeuter i stor grad innhold i praksis selv, mens utover på 2000-tallet ser det ut som endringer i større grad styres av krefter utenfor fysioterapipraksis. Hensikten her er å rette søkelys på eksterne krefter som muligens kan bidra til å innvirke på fysioterapi.
KBP som ide og modell for klinisk praksis - et tilbakeblikk
Archie Cochrane engasjerte seg på 1970-tallet i arbeid med å gjøre medisin mer forskningsbasert. Han hadde lagt
