Fagpressenytt

Når ein skal forsøke å forklare variansen ein ser i effekt av psykoterapi, kan så mykje som 5-6 % tilskrivast terapeuten som person - altså kven det er som gir behandlinga, og korleis dette blir gjort (Chow et al., 2015). Ein har til dømes sett at dei som sjølv i krevjande mellommenneskelege situasjonar er i stand til å respondere med tryggleik, varme, håp og empati, klarer å hjelpe fleire klientar (Anderson et al., 2009; Anderson et al., 2016). Forsking på kva som kjenneteiknar gruppa terapeutar som er særleg effektive, viser at desse evnar å få klientar med eit bredt spekter av vanskar til å føle seg forstått, å bygge tillit, gi klientane ei forklaring på vanskane som gjev meining for dei, og å få med seg klienten på eit felles terapeutisk prosjekt (Wampold, 2014). Frå eit langvarig fokus på differensiert effekt av ulike metodar har fokuset innan psykoterapifeltet difor dei siste tiåra i aukande grad blitt utvida til å inkludere terapeutfaktorar (McLeod, 2014).
Denne dreiinga mot å forstå betre kva som kjenneteiknar skikkeleg gode terapeutar, har også tydeleggjort at den tradisjonelle konseptualiseringa av ekspertiseutvikling for terapeutar må justerast. Tradisjonelt har vi lagt vekt på klinisk erfaring og rettleiing i kombinasjon med kursing når vi har tenkt på utvikling av terapeutiske ferdigheiter og ekspertise innan psykisk helsevern. Psykoterapiforskinga har derimot vist at erfaring aleine ikkje er forbunde med å vere ein meir effektiv terapeut (Tracey et al., 2014). Heller ikkje kjønn, alder, teoretisk tilknyting eller arbeidsbelastning skil effektive frå mindre effektive terapeutar (Chow et al., 2015). Noko forsking viser også at sjølv om det er stor variasjon mellom terapeutar, er det ein tendens til at effektivitet går noko ned over tid, men at erfaring er forbunde med andre relevante mål, som lågare fråfall (Goldberg et al., 2016b).
Om vi skal sjå etter spor i psykoterapiforskinga som kan fortelje oss noko om korleis vi kan utvikle kliniske ferdigheiter og ekspertise i klinisk praksis, teiknar det seg nokre potensielle vegar. Chow og kollegaer (2015) fann til dømes at gruppa med mest effektive terapeutar brukte over dobbelt så mykje tid kvar veke på å observere og forbetre eige arbeid som dei minst effektive terapeutane. Forsking viser også at effektive terapeutar har ei høg grad av sjølvmedvit, dei er oppdaterte på forskingskunnskap, og søker stadig å forbetre seg (Wampold, 2014). Då Tracey og kollegaer (2014) skulle prøve å forklare kvifor terapeuteffektivitet såg ut til å gå ned over tid, peika dei til dømes på mangelen på tilbakemelding. Dette er interessant, fordi vekslinga mellom eksperttilbakemelding og medviten, systematisk øving på spesifikke læringsoppgåver inngår som heilt sentrale element i målretta trening, som blir brukt som rammeverk for ekspertutvikling innan ei rekke fagfelt (Ericsson & Harwell, 2019).
Ulikt mange andre område har ikkje psykoterapi hatt noko heilskapleg og etablert tenking kring ekspertisebygging. Ein har heller ikkje sett same utvikling av effektivitet innan psykoterapifeltet som ein har sett innan andre disiplinar dei siste tiåra, til trass for at talet behandlingsmodellar har auka drastisk (Rousmaniere et al., 2017). Målretta trening har difor i aukande grad blitt lansert som eit mogleg svar på korleis ein kan jobbe for å utvikle kliniske ferdigheiter og ekspertise i klinisk praksis (Miller et al., 2020; Rousmaniere, 2016; Rousmaniere et al., 2017). Sjølv om det foreløpig er lite empiri på dette området og ein ikkje har studert inngåande korleis målretta trening fremmer utvikling av terapeutiske ferdigheiter, har ein eksempel på prospektive studiar som indikerer at det å introdusere fokus på målretta trening og utfall i klinikk aukar klinikarar sin effektivitet (Goldberg et al., 2016a), samt at det har potensial til å forbetre terapeutiske ferdigheiter (Goldberg et al., 2016a; Hill et al., 2020; Perlman et al., 2020; Westra et al., 2021).
Tilpassa ein klinisk kontekst kan målretta trening skje på ein rekke måtar, inkludert å observere video av krevjande situasjonar (eigne eller andre sine) for å auke sjølvmedvit og reguleringskapasitet, øve på å respondere på videoar av krevjande situasjonar for å utvide repertoar, øve på modellspesifikke intervensjonar og så vidare. Dei siste åra har teknologisk utvikling også gjort virtuell røyndom (VR) meir tilgjengeleg og brukarvennleg, og dermed eit potensielt hjelpemiddel for målretta trening av terapeutiske ferdigheiter. Med VR-teknologi blir sensorisk stimuli frå den fysiske verda bytt ut med simulerte scenario som personen kan påverke og interagere med (Riva, 2022). Behandlarar kan til dømes på ein meir ektefølt måte få erfare korleis det er å sitte med ein pasient som ytrar suicidale tankar, eller ein pasient som er konfronterande og sint. I tillegg til å bli kjent med eigne reaksjonar kan ein øve på responsar i slike situasjonar, både på eiga hand, i rettleiing eller i ei gruppe med andre behandlarar. Dette gjer det mogleg å trene på utfordrande og risikofylte situasjonar, utan reell risiko. Studiar viser at VR kan bidra til engasjement og motivasjon, samt innlæring av nye ferdigheiter (Kyaw et al., 2019).
Sjølv om målretta trening og VR viser potensial som ein måte å jobbe systematisk med utvikling av terapeutferdigheiter på, er kunnskapsgrunnlaget enno tynnt (Clements-Hickman & Reese, 2020). Psykoterapi er ein særs kompleks aktivitet, med eit utal rørlege delar, om ein kan kalle det det, som verkar saman. Terapi er i sin natur dialogisk, og kan ikkje eksistere utan samhandlinga mellom terapeuten og den eller dei ein skal hjelpe (Oddli, 2014). Samtidig er terapi ramma inn av eit tydeleg makthierarki, der terapeuten ber eit særleg ansvar for prosessen. Inkludert i dette ansvaret ligg oppgåva med å tilpasse behandlinga til den enkelte (jf. prinsipperklæringa for evidensbasert psykologisk praksis; Norsk psykologforening, 2007) og kontinuerleg å evaluere om intervensjonar fungerer, og justere behandlinga deretter (jf. responsivitet; Stiles et al., 1998). Det å skulle prøve å peike på kva som kjenneteiknar effektive terapeutar, er difor ei krevjande oppgåve og fordrar at ein er særs audmjuk (McLeod, 2014). Samtidig har vi eit ansvar for å tilby behandling som hjelper, og unngå skade. Vi må tenke klokt kring korleis vi best kan legge til rette for utvikling av terapeutiske ferdigheiter og ekspertise, også etter fullført utdanning. Vi treng difor å vite noko om korleis dei som jobbar i psykisk helsevern, tenker kring det å skulle jobbe systematisk med utvikling av terapeutferdigheiter.
I ei tidlegare undersøking fant vi at det var tre situasjonar som utmerka seg ved både å førekomme hyppig og bli opplevd som særleg krevjande (Stige et al., 2019): Situasjonar der 1) klienten framstod som suicidal; 2) det var krevjande å etablere felles fokus for terapien, og; 3) klienten framstod som stille og passiv. I denne undersøkinga hadde vi derimot ikkje inkludert spørsmål kring målretta trening og VR. Det er også aspekt ved kliniske situasjonar innan psykisk helsevern for born og unge som ikkje vart godt fanga opp av den opphavelege spørjeskjemaundersøkinga, som det at ein jobbar med fleire ulike aktørar. Sidan førre undersøking har vi i tillegg i snart to år hatt ein pandemi og unntakstilstand som samfunn og helsevesen. I PBU har ein til dømes hatt ei kraftig auke i tilvisingar, auka ventetid og høgt arbeidspress (Bjørndal, 2021; Ramsvik & Pedersen, 2022). I denne artikkelen undersøker vi difor:

1. Kva erfaring har tilsette i psykisk helsevern for born og unge med målretta trening og VR, og kva haldningar har dei til å jobbe med utvikling av terapeutiske ferdigheiter innan eit slikt rammeverk? 2. Kva typar situasjonar opplever tilsette i psykisk helsevern for born og unge som særleg krevjande og nyttige å øve på?

Metode
Spørjeskjema og analysar
Spørjeskjemaet vart lagt inn i SurveyXact og hadde to hovuddelar. Spørsmål om erfaring og haldning til VR og målretta trening vart konstruert av prosjektgruppa, og bestod av ei blanding av spørsmål med svaralternativ og opne spørsmål.