Tidsskrift for norsk psykologforening
01.06.2022
Sammendrag
Bakgrunn: I retningslinjene for pasienter med selvmordsatferd og ekstrem selvskading blir det anbefalt å unngå innleggelse i døgnbehandling. På Lovisenberg Diakonale Sykehus (LDS) erfarte vi at enkelte pasienter likevel ble innlagt akutt når alvorligheten av selvskade ble vurdert å utgjøre tilstrekkelig stor fare for liv og helse. Akuttinnleggelsene var preget av eskalering av symptomer, tvangsbruk og opplevelser av avmakt hos både pasienter og ansatte. I 2013 utviklet LDS derfor en avtaleordning om tidsavgrensede brukerstyrte innleggelser med akuttinnlagte pasienter i målgruppen som hadde gjentagende innleggelser. Denne artikkelen presenterer den første brukerundersøkelsen av brukertilfredshet med tidsavgrenset egeninnleggelse, og refleksjoner over videreutvikling av tjenesten og en evaluering.
Materiale og metode: I 2018 var det totalt 32 pasienter med alvorlig selvskadingsproblematikk som hadde avtale om brukerstyrt innleggelse på Akuttmottak for psykisk helsevern (PAM) ved LDS. I samråd med personvernombudet LDS ble disse forespurt om å delta i en brukerundersøkelse med kvantitative og kvalitative spørsmål. Samtykke og spørreskjema ble besvart i en sikker nettløsning (UiO Nettskjema og TSD).
Resultater: Et stort flertall av utvalget hadde diagnosen emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, borderline / type. Litt under halvparten hadde ingen flere innleggelser etter å ha inngått avtale om brukerstyring. Av de tjuetre pasientene som besvarte brukerundersøkelsen, var 16 fornøyd eller meget fornøyd med ordningen. I åpne svarfelt beskrev mange brukere økt trygghet og kontroll i hverdagen som den største fordelen med tilbudet. Mange fremhevet fordelene ved å slippe innleggelse via legevakt. Noen uttrykte frustrasjon over begrensningene i liggetid, behandlerkontakt og karantene.
Konklusjon: Brukere som selvskader slik at de hyppig kvalifiserer til akuttinnleggelse, kan oppleve økt trygghet og kontroll med et tilbud om døgnåpen, brukerstyrt innleggelse. Brukerne beskrev at tryggheten bidro til å redusere behovet deres for selvskading og ny akuttinnleggelse. Funnet representerer en nyansering av anbefalingen om å unngå døgninnleggelse for pasienter med alvorlig og gjentatt selvskading.
Nøkkelord: brukerstyring, selvskading, egenhenvisning, brukerundersøkelse, selvmordsfare Å redusere tvangsbruk og -innleggelser er en viktig overordnet målsetting for behandling i psykisk helsevern (Helse- og omsorgsdepartementet, 2012; Meld. St. 7 (2019-2020)). Fordi tvangsbruk kan påvirke tillitsforhold mellom helsearbeidere og pasienter med langvarige behandlingsbehov (Lauveng & Skuterud, 2021; Nyttingnes et al., 2016), er det spesielt viktig å utvikle helsetjenester som ikke bare oppfattes som uformell tvang eller press, men som reelt styrker alliansen mellom bruker og helsepersonell (Veland et al., 2018).
Brukerstyring av innleggelser innen psykisk helsevern er et av flere virkemidler som kan være et alternativ til tvang, men der empiriske studier har hatt ulike resultater med forskjellige pasientgrupper: For pasienter med lidelser hovedsakelig innenfor bipolar- og schizofrenispekteret har norske (Nyttingnes & Ruud, 2020; Sigrunarson et al., 2017), danske (Thomsen et al., 2016) og svenske (Skott et al., 2021) undersøkelser vist få fordeler i behandlingsresultater eller tjenestebruk fremfor vanlig henvisning og inntak.
Overfor pasienter med langvarig selvskading og -selvmordsatferd har kortvarige brukerstyrte innleggelser de siste årene vist seg å være lovende når det gjelder å redusere tvangsinnleggelser (Westling et al., 2019). Brukerne av tilbudene har evaluert dem til å være gode sammenlignet med vanlige innleggelser (Eckerström et al., 2020; Strand & von Hausswolff-Juhlin, 2015), og spesielt verdsetter de kontroll, trygghet og tilgjengelighet i tilbudet (Stapleton & Wright, 2019). Studiene på dette kommer etter en lang periode der døgnbehandling ved langvarig selvskading og selvmordsatferd har vært omdiskutert. Spesielt har denne vektlagt risikoen for intensivering av selvskadingssymptomer og økning i destruktive samhandlingsmønstre (Paris, 2017; Sansone, 2004). I nasjonale retningslinjer anbefales det derfor at en unngår å behandle pasienter med kronisk selvmordsproblematikk i døgnavdeling (Sosial- og helsedirektoratet, 2008). Kvalitative undersøkelser støtter at manglende kompetanse på selvskading, og den relasjonelle problematikken bak, oppleves negativt av både pasienter og helsepersonell, og øker sjansen for stigmatisering av pasientgruppen som bedringsresistent (Ring & Lawn, 2019). Brukerstyrte innleggelser på enheter der kompetansen på selvskading er høyere, gjør at en kan nyansere advarslene mot døgnbehandling for denne målgruppen (Ekeberg et al., 2019).
Lovisenberg Diakonale Sykehus (LDS) har fulgt nasjonale retningslinjer og hovedsakelig gitt poliklinisk tilbud til pasienter med langvarig selvskading og selvmordsatferd. Likevel erfarte vi på LDS i 2013 at en undergruppe pasienter reagerte på avvisningen av ønsket sitt om døgnbehandling, med mer alvorlig selvskading som kvalifiserte til akuttinnleggelse. Mange pasienter fortsatte selvskading etter innkomst fra legevakt, frem til fare for liv og helse gjorde at det ble vurdert nødvendig å bruke tvangsmidler som fastholding, mekaniske tvangsmidler («belter») eller tvangsmedisinering. Å bli håndtert med tvang kan i seg selv forsterke uro og virke traumatiserende (Nyttingnes et al., 2016), slik at pasienten gjenopptar eller øker selvskadingen når tvangen oppheves. Tross poliklinisk tilbud ble mange av pasientene gjeninnlagt på akutt nivå etter kort tid, med høy risiko for å etablere et gjentagende mønster der både selvskading og bruk av akuttressurser eskalerte.
For å bryte eller forebygge et slikt mønster av økende selvskading og akuttinnleggelse besluttet LDS i 2013 å tilby pasienter i denne målgruppen avtale om avgrensede brukerstyrte innleggelser som et stabiliserende tiltak. Tjenesten «brukerstyrte innleggelser» (Pedersen et al., 2020) består av en skriftlig avtale om at pasientene selv kan ta kontakt når de ønsker et døgnopphold i noen få dager varighet, uten å bli vurdert av en innleggende instans. Som i andre land arbeides det med å involvere brukeren selv i alle deler av ordningen, inkludert målsetting, innhold i avtalen, fremgangsmåte ved benyttelse, roller og begrensninger (Strand, Gustafsson, et al., 2017).
I 2018 ønsket vi å foreta en kvalitetssikring av tilbudet og spørre de som selv hadde avtale, hvordan de så på tilbudet. Basert på tilbakemeldinger fra brukere og ansatte, og et økende antall publikasjoner fra andre land (Koekkoek et al., 2010; Mortimer-Jones et al., 2016, 2019; Rossmanith et al., 1998; Westling et al., 2019), forventet vi at brukerne ville være positive til muligheten til selv å kontrollere innleggelse, og nøytrale eller negative til begrensningene i avtalen som inkluderte liggetid, karantenetid mellom innleggelser og begrenset ressurstilgang under innleggelsen.
Materiale og metode
Datainnsamling og rekruttering av deltakere varte fra 8. januar 2019 til 27. juni 2019.
Prosedyre
Tilbudet om brukerstyrt innleggelse er knyttet til psykiatrisk akuttmottak (PAM) ved Lovisenberg Diakonale Sykehus, som har seks sengeplasser
Gå til medietBakgrunn: I retningslinjene for pasienter med selvmordsatferd og ekstrem selvskading blir det anbefalt å unngå innleggelse i døgnbehandling. På Lovisenberg Diakonale Sykehus (LDS) erfarte vi at enkelte pasienter likevel ble innlagt akutt når alvorligheten av selvskade ble vurdert å utgjøre tilstrekkelig stor fare for liv og helse. Akuttinnleggelsene var preget av eskalering av symptomer, tvangsbruk og opplevelser av avmakt hos både pasienter og ansatte. I 2013 utviklet LDS derfor en avtaleordning om tidsavgrensede brukerstyrte innleggelser med akuttinnlagte pasienter i målgruppen som hadde gjentagende innleggelser. Denne artikkelen presenterer den første brukerundersøkelsen av brukertilfredshet med tidsavgrenset egeninnleggelse, og refleksjoner over videreutvikling av tjenesten og en evaluering.
Materiale og metode: I 2018 var det totalt 32 pasienter med alvorlig selvskadingsproblematikk som hadde avtale om brukerstyrt innleggelse på Akuttmottak for psykisk helsevern (PAM) ved LDS. I samråd med personvernombudet LDS ble disse forespurt om å delta i en brukerundersøkelse med kvantitative og kvalitative spørsmål. Samtykke og spørreskjema ble besvart i en sikker nettløsning (UiO Nettskjema og TSD).
Resultater: Et stort flertall av utvalget hadde diagnosen emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, borderline / type. Litt under halvparten hadde ingen flere innleggelser etter å ha inngått avtale om brukerstyring. Av de tjuetre pasientene som besvarte brukerundersøkelsen, var 16 fornøyd eller meget fornøyd med ordningen. I åpne svarfelt beskrev mange brukere økt trygghet og kontroll i hverdagen som den største fordelen med tilbudet. Mange fremhevet fordelene ved å slippe innleggelse via legevakt. Noen uttrykte frustrasjon over begrensningene i liggetid, behandlerkontakt og karantene.
Konklusjon: Brukere som selvskader slik at de hyppig kvalifiserer til akuttinnleggelse, kan oppleve økt trygghet og kontroll med et tilbud om døgnåpen, brukerstyrt innleggelse. Brukerne beskrev at tryggheten bidro til å redusere behovet deres for selvskading og ny akuttinnleggelse. Funnet representerer en nyansering av anbefalingen om å unngå døgninnleggelse for pasienter med alvorlig og gjentatt selvskading.
Nøkkelord: brukerstyring, selvskading, egenhenvisning, brukerundersøkelse, selvmordsfare Å redusere tvangsbruk og -innleggelser er en viktig overordnet målsetting for behandling i psykisk helsevern (Helse- og omsorgsdepartementet, 2012; Meld. St. 7 (2019-2020)). Fordi tvangsbruk kan påvirke tillitsforhold mellom helsearbeidere og pasienter med langvarige behandlingsbehov (Lauveng & Skuterud, 2021; Nyttingnes et al., 2016), er det spesielt viktig å utvikle helsetjenester som ikke bare oppfattes som uformell tvang eller press, men som reelt styrker alliansen mellom bruker og helsepersonell (Veland et al., 2018).
Brukerstyring av innleggelser innen psykisk helsevern er et av flere virkemidler som kan være et alternativ til tvang, men der empiriske studier har hatt ulike resultater med forskjellige pasientgrupper: For pasienter med lidelser hovedsakelig innenfor bipolar- og schizofrenispekteret har norske (Nyttingnes & Ruud, 2020; Sigrunarson et al., 2017), danske (Thomsen et al., 2016) og svenske (Skott et al., 2021) undersøkelser vist få fordeler i behandlingsresultater eller tjenestebruk fremfor vanlig henvisning og inntak.
Overfor pasienter med langvarig selvskading og -selvmordsatferd har kortvarige brukerstyrte innleggelser de siste årene vist seg å være lovende når det gjelder å redusere tvangsinnleggelser (Westling et al., 2019). Brukerne av tilbudene har evaluert dem til å være gode sammenlignet med vanlige innleggelser (Eckerström et al., 2020; Strand & von Hausswolff-Juhlin, 2015), og spesielt verdsetter de kontroll, trygghet og tilgjengelighet i tilbudet (Stapleton & Wright, 2019). Studiene på dette kommer etter en lang periode der døgnbehandling ved langvarig selvskading og selvmordsatferd har vært omdiskutert. Spesielt har denne vektlagt risikoen for intensivering av selvskadingssymptomer og økning i destruktive samhandlingsmønstre (Paris, 2017; Sansone, 2004). I nasjonale retningslinjer anbefales det derfor at en unngår å behandle pasienter med kronisk selvmordsproblematikk i døgnavdeling (Sosial- og helsedirektoratet, 2008). Kvalitative undersøkelser støtter at manglende kompetanse på selvskading, og den relasjonelle problematikken bak, oppleves negativt av både pasienter og helsepersonell, og øker sjansen for stigmatisering av pasientgruppen som bedringsresistent (Ring & Lawn, 2019). Brukerstyrte innleggelser på enheter der kompetansen på selvskading er høyere, gjør at en kan nyansere advarslene mot døgnbehandling for denne målgruppen (Ekeberg et al., 2019).
Lovisenberg Diakonale Sykehus (LDS) har fulgt nasjonale retningslinjer og hovedsakelig gitt poliklinisk tilbud til pasienter med langvarig selvskading og selvmordsatferd. Likevel erfarte vi på LDS i 2013 at en undergruppe pasienter reagerte på avvisningen av ønsket sitt om døgnbehandling, med mer alvorlig selvskading som kvalifiserte til akuttinnleggelse. Mange pasienter fortsatte selvskading etter innkomst fra legevakt, frem til fare for liv og helse gjorde at det ble vurdert nødvendig å bruke tvangsmidler som fastholding, mekaniske tvangsmidler («belter») eller tvangsmedisinering. Å bli håndtert med tvang kan i seg selv forsterke uro og virke traumatiserende (Nyttingnes et al., 2016), slik at pasienten gjenopptar eller øker selvskadingen når tvangen oppheves. Tross poliklinisk tilbud ble mange av pasientene gjeninnlagt på akutt nivå etter kort tid, med høy risiko for å etablere et gjentagende mønster der både selvskading og bruk av akuttressurser eskalerte.
For å bryte eller forebygge et slikt mønster av økende selvskading og akuttinnleggelse besluttet LDS i 2013 å tilby pasienter i denne målgruppen avtale om avgrensede brukerstyrte innleggelser som et stabiliserende tiltak. Tjenesten «brukerstyrte innleggelser» (Pedersen et al., 2020) består av en skriftlig avtale om at pasientene selv kan ta kontakt når de ønsker et døgnopphold i noen få dager varighet, uten å bli vurdert av en innleggende instans. Som i andre land arbeides det med å involvere brukeren selv i alle deler av ordningen, inkludert målsetting, innhold i avtalen, fremgangsmåte ved benyttelse, roller og begrensninger (Strand, Gustafsson, et al., 2017).
I 2018 ønsket vi å foreta en kvalitetssikring av tilbudet og spørre de som selv hadde avtale, hvordan de så på tilbudet. Basert på tilbakemeldinger fra brukere og ansatte, og et økende antall publikasjoner fra andre land (Koekkoek et al., 2010; Mortimer-Jones et al., 2016, 2019; Rossmanith et al., 1998; Westling et al., 2019), forventet vi at brukerne ville være positive til muligheten til selv å kontrollere innleggelse, og nøytrale eller negative til begrensningene i avtalen som inkluderte liggetid, karantenetid mellom innleggelser og begrenset ressurstilgang under innleggelsen.
Materiale og metode
Datainnsamling og rekruttering av deltakere varte fra 8. januar 2019 til 27. juni 2019.
Prosedyre
Tilbudet om brukerstyrt innleggelse er knyttet til psykiatrisk akuttmottak (PAM) ved Lovisenberg Diakonale Sykehus, som har seks sengeplasser
