Tidsskrift for norsk psykologforening
01.10.2022
Jobbfokusert psykologisk behandling for sykmeldte pasienter med depresjon og angstlidelser kan styrke funksjon og arbeidsdeltakelse.
MANGE PASIENTER MED depresjon og angstlidelser får nedsatt arbeidsevne, og full tids sykmelding fremstår som eneste løsning. Samtidig vet man at arbeid generelt sett er godt for den psykiske helsen. Jo lengre tid pasienter er sykmeldt, desto vanskeligere kan det bli å komme tilbake i arbeid. Derfor bør all psykologisk behandling rettes mot mestring og styrking av funksjon. Hjelp til arbeidsdeltakelse er viktig, ikke bare for økonomien, men også for helse og livskvalitet. Arbeid fremmer helse ved å gi rammer, menneskelig kontakt og mening til dagene (van der Noordt et al., 2014), mens langvarig sykefravær bidrar til å forverre psykiske helseproblemer (OECD, 2012; Overland et al., 2006).
I denne artikkelen kan du lese om en modell for jobbfokusert terapi utviklet ved Poliklinikk for psykisk helse og arbeid, Diakonhjemmet Sykehus. En detaljert behandlingsveileder er tilgjengelig på nett, i det følgende kalt Veilederen (Berge et al., 2019), og tilnærmingen er også beskrevet i to bokkapitler (Berge et al., 2022; Wright et al., 2021). I denne artikkelen, som er skrevet for deg som møter pasienter som er sykmeldt for depresjon og angstlidelser, presenterer vi hovedelementer i tilnærmingen, før vi drøfter barrierer som kan oppstå og mulige løsninger.
Bakgrunnen er at depresjon er den lidelsen som fører til flest tapte arbeidsår i befolkningen, sykefraværet ved depresjon varer lenger enn ved andre lidelser, og den er en hovedårsak til uførhet (Mykletun & Knutsen, 2009; Nielsen et al., 2012). Tilsvarende er angstlidelser en av de viktigste helsemessige årsakene til tap av arbeidsdager, og til at man blir værende i jobber man er overkvalifisert for (Alonso et al., 2004). Derfor er det positivt at jobbfokusert psykologisk behandling for sykmeldte pasienter med depresjon og angstlidelser kan være til hjelp i behandlingen og styrke funksjon og arbeidsdeltakelse (Bejerholm et al., 2017; Gjengedal et al., 2020; Lagerveld et al., 2012; Nieuwenhuijsen et al., 2020; Reme et al., 2015). Når pasienter blir spurt om hva som er deres prioriterte utfallsmål i behandling av depresjon, kommer da også hjelp til styrket funksjon, ikke minst i jobb, høyt opp på listen (Chevance et al., 2020). Styrking av funksjon både i familieliv og arbeid har gjennom undersøkelser vist seg å være en nøkkelfaktor for å forebygge tilbakefall ved depresjon (Sheehan et al., 2017).
Gradert sykmelding og tilrettelegging på arbeidsplassen
I hjelpeapparatet har man tradisjonelt fulgt en sekvensiell modell med sykmelding mens plagene behandles, og tilbake til jobb når pasienten er frisk. I jobbfokusert terapi legges det vekt på integrerte og parallelle tiltak. Det bør ikke gå for lang tid før pasienten starter med tilbakevending, med gradert sykmelding og dialog med arbeidsplassen som virkemiddel.
Full sykmelding basert på fravær og hvile kan være nødvendig i mange tilfeller. Ved depresjon og angstlidelser er imidlertid nærvær og aktivitet viktig. Full sykmelding kan over tid ta form av unngåelsesatferd som forsterker problemene og reduserer muligheten for mestring på arbeidsarenaen. I den sykmeldtes situasjon vil de negative tankene og følelsene lett råde grunnen når andres korreksjon og nyansering uteblir. En årsak til at mange blir langtidssykmeldte, er imidlertid at de selv ikke ser at det finnes alternativer. De kan ha angst for å gå på jobb, eller depresjonen forteller dem at de ikke har noe å bidra med, ikke er ønsket eller at det uansett ikke nytter.
Det finnes selvfølgelig eksempler på at full sykmelding er nødvendig, av hensyn til både personens helsetilstand og arbeidsplassen. Ved alvorlig depresjon er de fleste ute av stand til å fungere i jobb. I noen tilfeller er personen blitt utslitt etter å ha stått på i årevis uten å ta tilstrekkelig hensyn til egne behov. Da kan full sykmelding i en avgrenset periode gi mulighet til å stanse opp og få utforsket egne behov. Men også her kan gradert sykmelding være et bedre alternativ, gjerne i kombinasjon med tilrettelegging av arbeidssituasjonen ut fra personens nåværende arbeidskapasitet og helsetilstand. I Berge og Martinussen (2016) finner du råd til ledere, verneombud og tillitsvalgte om tilrettelegging ved psykiske vansker. Lau (2021) oppsummerer forskningen rundt ledelse ved sykefraværsoppfølging. Berge og Wright (2016) beskriver et terapiforberedende kurs for pasienter som kombinerer psykoedukasjon og «jobbedukasjon».
JOBBRETTEDE INTERVENSJONER
De jobbrettede tiltakene innlemmes i behandlingen av problemene som pasienten søker hjelp for. Som terapeut kartlegger og reflekterer du rundt pasientens forventninger om å vende tilbake til jobb. Så utforsker du pasientens antagelser om sykmelding og drøfter barrierer for tilbakevending. Deretter ser dere på muligheter for tilrettelegging og dialog med jobben.
Enkelte venter for lenge med å vende tilbake, noe som gjør returen vanskeligere. Andre starter for tidlig eller påtar seg for store arbeidsbelastninger. I behandlingen legger en til rette for mestringsopplevelser ved å sette realistiske mål, med støtte og veiledning fra deg som terapeut underveis i prosessen.
Hvis pasienten er skeptisk til å ta kontakt med arbeidsplassen eller til gradert sykmelding, er det viktig å få kartlagt nærmere hvorfor personen er skeptisk og kanskje umotivert. I tillegg til de begrensninger som psykiske plager setter for jobbutførelsen, kan det også være andre forhold som trekker pasienten hjemover, som private problemer og for store omsorgsoppgaver. Motsatt kan det være forhold som skyver pasienten bort fra jobb, som trakassering eller konflikter på arbeidsplassen.
Et sentralt spørsmål til pasienten i starten av terapien er: «Tror du at du har mulighet for å vende tilbake til jobben i løpet av noen uker?» Det er en direkte sammenheng mellom pasienters forventninger til muligheten for retur og faktisk retur ved vanlige psykiske lidelser («return to work self-efficacy», Black et al., 2017; Lagerveld et al., 2017; Løvik et al., 2014; Nigatu et al., 2017). Spør også om hva pasienten opplever som hindre for å komme tilbake til jobb. Hva frykter pasienten kan skje hvis han/hun begynner å jobbe igjen, enten gradert eller fullt, i nær fremtid? Jo lengre tid man har vært utenfor arbeidslivet, jo flere barrierer kan ha oppstått under sykefraværet.
Tabell 1 gir overskrifter på de jobbrettede intervensjonene. Du kan lese en sammenfatning av hva jobbintervensjonene innebærer, i Veilederen (Berge et al., 2019), som er tilgjengelig her: https://diakonhjemmetsykehus.no/seksjon/psykisk-helse-og-arbeid/Document... jobbfokusertterapi%20mai%202019.pdf Et nært samarbeid med sykmeldende lege er selvsagt avgjørende. Det sikrer at rådene til pasienten går i samme retning. Ved Diakonhjemmet Sykehus har vi laget en veileder for sykmeldende leger, blant annet om samarbeid med psykologer og annet helsepersonell i tilbakeføringsprosessen (Aschim et al., 2022), som også er tilgjengelig på nett.
BARRIERER OG VEIER Å GÅ
Noen pasienter vil umiddelbart være enige i at full og langvarig sykmelding er uheldig. I så fall kan dere begynne å planlegge en dialog med arbeidsgiver om gradvis opptrapping på jobb. I mange tilfeller går tilbakevendingen da uten nevneverdige problemer. Andre pasienter gir kategorisk beskjed om at det ikke er mulig for dem å returnere
Gå til medietI denne artikkelen kan du lese om en modell for jobbfokusert terapi utviklet ved Poliklinikk for psykisk helse og arbeid, Diakonhjemmet Sykehus. En detaljert behandlingsveileder er tilgjengelig på nett, i det følgende kalt Veilederen (Berge et al., 2019), og tilnærmingen er også beskrevet i to bokkapitler (Berge et al., 2022; Wright et al., 2021). I denne artikkelen, som er skrevet for deg som møter pasienter som er sykmeldt for depresjon og angstlidelser, presenterer vi hovedelementer i tilnærmingen, før vi drøfter barrierer som kan oppstå og mulige løsninger.
Bakgrunnen er at depresjon er den lidelsen som fører til flest tapte arbeidsår i befolkningen, sykefraværet ved depresjon varer lenger enn ved andre lidelser, og den er en hovedårsak til uførhet (Mykletun & Knutsen, 2009; Nielsen et al., 2012). Tilsvarende er angstlidelser en av de viktigste helsemessige årsakene til tap av arbeidsdager, og til at man blir værende i jobber man er overkvalifisert for (Alonso et al., 2004). Derfor er det positivt at jobbfokusert psykologisk behandling for sykmeldte pasienter med depresjon og angstlidelser kan være til hjelp i behandlingen og styrke funksjon og arbeidsdeltakelse (Bejerholm et al., 2017; Gjengedal et al., 2020; Lagerveld et al., 2012; Nieuwenhuijsen et al., 2020; Reme et al., 2015). Når pasienter blir spurt om hva som er deres prioriterte utfallsmål i behandling av depresjon, kommer da også hjelp til styrket funksjon, ikke minst i jobb, høyt opp på listen (Chevance et al., 2020). Styrking av funksjon både i familieliv og arbeid har gjennom undersøkelser vist seg å være en nøkkelfaktor for å forebygge tilbakefall ved depresjon (Sheehan et al., 2017).
Gradert sykmelding og tilrettelegging på arbeidsplassen
I hjelpeapparatet har man tradisjonelt fulgt en sekvensiell modell med sykmelding mens plagene behandles, og tilbake til jobb når pasienten er frisk. I jobbfokusert terapi legges det vekt på integrerte og parallelle tiltak. Det bør ikke gå for lang tid før pasienten starter med tilbakevending, med gradert sykmelding og dialog med arbeidsplassen som virkemiddel.
Full sykmelding basert på fravær og hvile kan være nødvendig i mange tilfeller. Ved depresjon og angstlidelser er imidlertid nærvær og aktivitet viktig. Full sykmelding kan over tid ta form av unngåelsesatferd som forsterker problemene og reduserer muligheten for mestring på arbeidsarenaen. I den sykmeldtes situasjon vil de negative tankene og følelsene lett råde grunnen når andres korreksjon og nyansering uteblir. En årsak til at mange blir langtidssykmeldte, er imidlertid at de selv ikke ser at det finnes alternativer. De kan ha angst for å gå på jobb, eller depresjonen forteller dem at de ikke har noe å bidra med, ikke er ønsket eller at det uansett ikke nytter.
Det finnes selvfølgelig eksempler på at full sykmelding er nødvendig, av hensyn til både personens helsetilstand og arbeidsplassen. Ved alvorlig depresjon er de fleste ute av stand til å fungere i jobb. I noen tilfeller er personen blitt utslitt etter å ha stått på i årevis uten å ta tilstrekkelig hensyn til egne behov. Da kan full sykmelding i en avgrenset periode gi mulighet til å stanse opp og få utforsket egne behov. Men også her kan gradert sykmelding være et bedre alternativ, gjerne i kombinasjon med tilrettelegging av arbeidssituasjonen ut fra personens nåværende arbeidskapasitet og helsetilstand. I Berge og Martinussen (2016) finner du råd til ledere, verneombud og tillitsvalgte om tilrettelegging ved psykiske vansker. Lau (2021) oppsummerer forskningen rundt ledelse ved sykefraværsoppfølging. Berge og Wright (2016) beskriver et terapiforberedende kurs for pasienter som kombinerer psykoedukasjon og «jobbedukasjon».
JOBBRETTEDE INTERVENSJONER
De jobbrettede tiltakene innlemmes i behandlingen av problemene som pasienten søker hjelp for. Som terapeut kartlegger og reflekterer du rundt pasientens forventninger om å vende tilbake til jobb. Så utforsker du pasientens antagelser om sykmelding og drøfter barrierer for tilbakevending. Deretter ser dere på muligheter for tilrettelegging og dialog med jobben.
Enkelte venter for lenge med å vende tilbake, noe som gjør returen vanskeligere. Andre starter for tidlig eller påtar seg for store arbeidsbelastninger. I behandlingen legger en til rette for mestringsopplevelser ved å sette realistiske mål, med støtte og veiledning fra deg som terapeut underveis i prosessen.
Hvis pasienten er skeptisk til å ta kontakt med arbeidsplassen eller til gradert sykmelding, er det viktig å få kartlagt nærmere hvorfor personen er skeptisk og kanskje umotivert. I tillegg til de begrensninger som psykiske plager setter for jobbutførelsen, kan det også være andre forhold som trekker pasienten hjemover, som private problemer og for store omsorgsoppgaver. Motsatt kan det være forhold som skyver pasienten bort fra jobb, som trakassering eller konflikter på arbeidsplassen.
Et sentralt spørsmål til pasienten i starten av terapien er: «Tror du at du har mulighet for å vende tilbake til jobben i løpet av noen uker?» Det er en direkte sammenheng mellom pasienters forventninger til muligheten for retur og faktisk retur ved vanlige psykiske lidelser («return to work self-efficacy», Black et al., 2017; Lagerveld et al., 2017; Løvik et al., 2014; Nigatu et al., 2017). Spør også om hva pasienten opplever som hindre for å komme tilbake til jobb. Hva frykter pasienten kan skje hvis han/hun begynner å jobbe igjen, enten gradert eller fullt, i nær fremtid? Jo lengre tid man har vært utenfor arbeidslivet, jo flere barrierer kan ha oppstått under sykefraværet.
Tabell 1 gir overskrifter på de jobbrettede intervensjonene. Du kan lese en sammenfatning av hva jobbintervensjonene innebærer, i Veilederen (Berge et al., 2019), som er tilgjengelig her: https://diakonhjemmetsykehus.no/seksjon/psykisk-helse-og-arbeid/Document... jobbfokusertterapi%20mai%202019.pdf Et nært samarbeid med sykmeldende lege er selvsagt avgjørende. Det sikrer at rådene til pasienten går i samme retning. Ved Diakonhjemmet Sykehus har vi laget en veileder for sykmeldende leger, blant annet om samarbeid med psykologer og annet helsepersonell i tilbakeføringsprosessen (Aschim et al., 2022), som også er tilgjengelig på nett.
BARRIERER OG VEIER Å GÅ
Noen pasienter vil umiddelbart være enige i at full og langvarig sykmelding er uheldig. I så fall kan dere begynne å planlegge en dialog med arbeidsgiver om gradvis opptrapping på jobb. I mange tilfeller går tilbakevendingen da uten nevneverdige problemer. Andre pasienter gir kategorisk beskjed om at det ikke er mulig for dem å returnere
