Tidsskrift for norsk psykologforening
01.06.2022
20 år med politiske ambisjoner om å redusere bruken av tvang i psykisk helsevern har ikke gitt ønskede resultater. Kunnskaper om hvordan vi kan lykkes med endringer i klinisk praksis, finnes, men anvendes ikke.
Både nasjonalt og internasjonalt har en lenge arbeidet mot bruk av tvang i psykisk helsevern. Her hjemme har dette blant annet kommet til uttrykk gjennom Stortingets behandling av revisjonene av psykisk helsevernloven i 1999, 2007 og 2017. Internasjonalt har tvangsbruk vært tematisert både gjennom FNs konvensjon for funksjonshemmedes rettigheter (på engelsk forkortet CRPD) fra 2006 og i vedtak fra Europarådets parlamentarikersamling i 2019. Gode intensjoner til tross, tvangstallene har snarere økt enn falt de siste 20 årene. Heller ikke psykologenes inntog som vedtaksansvarlige i 1999 har hatt noen synlig effekt på tvangsbruken. Paradoksalt nok har det i den samme perioden vært gjennomført en rekke studier som viser at det er mulig å redusere bruk av tvang. Et nærliggende eksempel er det såkalte Gjennombruddsprosjekt psykiatri: Bruk av tvang fra 2000/2001, hvor man fikk en klar nedgang i bruk av tvang ved å involvere det kliniske miljøet (Den norske legeforening, 2011).
Målet med dette essayet er å belyse utviklingen i tvang i det psykiske helsevernet siden tusenårsskiftet. Først gjennomgår vi hvilke betingelser som må være til stede for å lykkes med endringer i komplekse tjenestesystemer. Deretter presenteres utviklingen i tvangsinnleggelser og tvangsmidler fra år 2000, før vi viser hva som er blitt gjort fra sentrale helsestyresmakter for å realisere målet om å redusere bruken av tvang. Til slutt drøfter vi i hvilken grad endringsbetingelsene er blitt oppfylt i arbeidet for å redusere bruk av tvang.
ENDRINGER I KOMPLEKSE TJENESTESYSTEMER
Endring dreier seg ikke bare om hva man gjør, men også om når og hvordan man gjør det. En sentral suksessfaktor i endringsarbeid er involvering av endringsaktørene (det vil si de som skal utføre endringene, og de som berøres av dem (Nilsen et al., 2020), beslutninger om hvilken type tvang man bør redusere, hvilke målsettinger man skal ha, hvilke metoder man skal implementere og så videre. En slik prosess vil normalt ta lang tid og bør heller forstås som en «utviklingsmessig evolusjon» enn som et tidsavgrenset prosjekt (Ovretveit et al., 2012). Varige endringer i arbeidsmetoder og holdninger blant de titusenvis som arbeider i det psykiske helsetilbudet i primær- og spesialisthelsetjenesten, innebærer således en tidshorisont på flere år. Her er det betimelig å fremheve en annen gyllen regel for endring, nemlig trinnvis implementering, med fokus på noen få, helst bare ett, mål til å begynne med (JICA, 2013). Lykkes man med ett konkret og tidfestet mål (IHI, 2021b), kan man legge til flere og høyne lista for hva man ønsker å oppnå. Å fokusere på ett mål innebærer imidlertid ikke at man bruker bare én tilnærming. Forskningen viser at det sannsynligvis er når man bruker flere metoder på flere nivåer (multimodal tilnærming), at man lykkes best med å redusere bruken av tvang (Gooding et al., 2020). Et kjennetegn ved disse metodene er ikke bare et enøyd fokus på reduksjon av tvang, men også samtidige og komplementære tiltak for å styrke frivillighet og samarbeid.
Et ofte underkjent element i implementering av nye metoder er kommunikasjon om hensikten med intervensjonen: Hvorfor bør vi gjøre ting annerledes? Hva er den forventede gevinsten av å gjøre ting annerledes (IHI, 2021a)? Et nøkkelpoeng her er at kommunikasjonen må synliggjøre den antatte gevinsten for de kliniske miljøene. Reduserte tvangstall vil i seg selv neppe være tilstrekkelig motivasjon for endring. Nedgang i tvang må også kunne begrunnes i at potensielle ulemper ved en slik nedgang er relativt mindre enn den forventede gevinsten. Et eksempel kan være at arbeidsmetodikk som øker graden av frivillighet og medbestemmelse, kan gi like gode behandlingsresultater uten for eksempel en vesentlig økning i antall innleggelser (Molyneaux et al., 2019). Dette kan knyttes til en annen læresetning innen organisasjonsteori, nemlig at implementerte tiltak må være kompatible med den eksisterende tenkning og kultur (Sanson-Fisher, 2004). Konkret innebærer dette blant annet at tiltak for å redusere tvang må ta utgangspunkt i hvordan beslutningene om tvang fattes, og utfordre de bakenforliggende antagelsene (Mannion & Davies, 2018). En viktig del av en strategi for tvangsreduksjon blir dermed opplæring, hvor studier på effekten av tvang har en naturlig plass, likeså tiltak for frivillighet. Opplæring i vitenskapelig tenkning og etisk refleksjon hører også hjemme i dette. En slik opplæring kan belyse rådende grunnlagstenkning omkring tvang, i tillegg til at det gir et felles kunnskapsgrunnlag, som i sin tur bidrar til omforente målsettinger og metoder (Wensing et al., 2020).
Organisasjon
Selv om det meste av endringsarbeidet må utføres av dem som jobber i de psykiske helsetjenestene, kreves det en superstruktur som er dedikert til å redusere bruken av tvang. En slik organisasjon må ha en ledelse og enheter for brukerstøtte/opplæring, rapportering og så videre. Eksisterende litteratur indikerer at man har best sjanse for å lykkes om en slik organisasjon er enkel, ubyråkratisk og lite hierarkisk, med en operativ profil innrettet mot hjelp, støtte og motivering (Nystrom, 2009; Vaughn et al., 2019). Prosessen må også forankres i organisasjon og ledelse på ulike nivåer av de psykiske helsetjenestene, det vil si nasjonalt, regionalt og lokalt, med fastsettelse av ansvar, målsettinger og måltall. Endringsarbeidet må selvsagt omfatte alle som jobber innen de psykiske helsetjenestene, men henvisende leger og vedtaksansvarlige spesialister er særlig viktige å inkludere. Her viser forskningen at hvis ikke nøkkelgruppene er på rett side av endringsarbeidet, er faren for å mislykkes stor (Daly et al., 2014; Leite et al., 2020).
Løpende statistikk
En grunnleggende forutsetning for alt endringsarbeid er at man vet hvor man er, og hvor man skal. Det betyr at man trenger konkret og målbar informasjon (tall) om hvordan man beveger seg i forhold til de mål man har satt (Shah, 2019). Som et minimum må informasjonen (tallene) være tilgjengelige på organisasjonsnivå, fortrinnsvis på enhetsnivå. Effektivt endringsarbeid kan bare skje dersom det er en direkte forbindelse mellom endringsaktørene, tiltakene og oppnådde resultater; de som jobber med implementeringen av endringene, må se at innsatsen gir utslag i måltallene. For at dette skal være mulig, må det også være tidsnærhet mellom iverksettelse av tiltakene og resultater (Islam & Li, 2019). Tall for de utvalgte målene må altså være ferske, gjerne oppdatert ukentlig, fordi dette gir større sikkerhet for at det man gjør, kan relateres til de resultater man får. Blir tall publisert på kvartals- eller årsbasis, er det helt i det blå for endringsaktørene om disse kan knyttes til anstrengelser den siste tiden.
HVA HAR VÆRT GJORT?
Oppdragsdokumentene til de regionale helseforetakene
I de årlige oppdragsdokumentene formidler Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) sine krav til de regionale helseforetakene (RHF). En gjennomgang av dokumentene som er tilgjengelig på departementets hjemmeside, viser at man i alle år siden 2002 har stilt krav om redusert tvangsbruk i spesialisthelsetjenest
Gå til medietMålet med dette essayet er å belyse utviklingen i tvang i det psykiske helsevernet siden tusenårsskiftet. Først gjennomgår vi hvilke betingelser som må være til stede for å lykkes med endringer i komplekse tjenestesystemer. Deretter presenteres utviklingen i tvangsinnleggelser og tvangsmidler fra år 2000, før vi viser hva som er blitt gjort fra sentrale helsestyresmakter for å realisere målet om å redusere bruken av tvang. Til slutt drøfter vi i hvilken grad endringsbetingelsene er blitt oppfylt i arbeidet for å redusere bruk av tvang.
ENDRINGER I KOMPLEKSE TJENESTESYSTEMER
Endring dreier seg ikke bare om hva man gjør, men også om når og hvordan man gjør det. En sentral suksessfaktor i endringsarbeid er involvering av endringsaktørene (det vil si de som skal utføre endringene, og de som berøres av dem (Nilsen et al., 2020), beslutninger om hvilken type tvang man bør redusere, hvilke målsettinger man skal ha, hvilke metoder man skal implementere og så videre. En slik prosess vil normalt ta lang tid og bør heller forstås som en «utviklingsmessig evolusjon» enn som et tidsavgrenset prosjekt (Ovretveit et al., 2012). Varige endringer i arbeidsmetoder og holdninger blant de titusenvis som arbeider i det psykiske helsetilbudet i primær- og spesialisthelsetjenesten, innebærer således en tidshorisont på flere år. Her er det betimelig å fremheve en annen gyllen regel for endring, nemlig trinnvis implementering, med fokus på noen få, helst bare ett, mål til å begynne med (JICA, 2013). Lykkes man med ett konkret og tidfestet mål (IHI, 2021b), kan man legge til flere og høyne lista for hva man ønsker å oppnå. Å fokusere på ett mål innebærer imidlertid ikke at man bruker bare én tilnærming. Forskningen viser at det sannsynligvis er når man bruker flere metoder på flere nivåer (multimodal tilnærming), at man lykkes best med å redusere bruken av tvang (Gooding et al., 2020). Et kjennetegn ved disse metodene er ikke bare et enøyd fokus på reduksjon av tvang, men også samtidige og komplementære tiltak for å styrke frivillighet og samarbeid.
Et ofte underkjent element i implementering av nye metoder er kommunikasjon om hensikten med intervensjonen: Hvorfor bør vi gjøre ting annerledes? Hva er den forventede gevinsten av å gjøre ting annerledes (IHI, 2021a)? Et nøkkelpoeng her er at kommunikasjonen må synliggjøre den antatte gevinsten for de kliniske miljøene. Reduserte tvangstall vil i seg selv neppe være tilstrekkelig motivasjon for endring. Nedgang i tvang må også kunne begrunnes i at potensielle ulemper ved en slik nedgang er relativt mindre enn den forventede gevinsten. Et eksempel kan være at arbeidsmetodikk som øker graden av frivillighet og medbestemmelse, kan gi like gode behandlingsresultater uten for eksempel en vesentlig økning i antall innleggelser (Molyneaux et al., 2019). Dette kan knyttes til en annen læresetning innen organisasjonsteori, nemlig at implementerte tiltak må være kompatible med den eksisterende tenkning og kultur (Sanson-Fisher, 2004). Konkret innebærer dette blant annet at tiltak for å redusere tvang må ta utgangspunkt i hvordan beslutningene om tvang fattes, og utfordre de bakenforliggende antagelsene (Mannion & Davies, 2018). En viktig del av en strategi for tvangsreduksjon blir dermed opplæring, hvor studier på effekten av tvang har en naturlig plass, likeså tiltak for frivillighet. Opplæring i vitenskapelig tenkning og etisk refleksjon hører også hjemme i dette. En slik opplæring kan belyse rådende grunnlagstenkning omkring tvang, i tillegg til at det gir et felles kunnskapsgrunnlag, som i sin tur bidrar til omforente målsettinger og metoder (Wensing et al., 2020).
Organisasjon
Selv om det meste av endringsarbeidet må utføres av dem som jobber i de psykiske helsetjenestene, kreves det en superstruktur som er dedikert til å redusere bruken av tvang. En slik organisasjon må ha en ledelse og enheter for brukerstøtte/opplæring, rapportering og så videre. Eksisterende litteratur indikerer at man har best sjanse for å lykkes om en slik organisasjon er enkel, ubyråkratisk og lite hierarkisk, med en operativ profil innrettet mot hjelp, støtte og motivering (Nystrom, 2009; Vaughn et al., 2019). Prosessen må også forankres i organisasjon og ledelse på ulike nivåer av de psykiske helsetjenestene, det vil si nasjonalt, regionalt og lokalt, med fastsettelse av ansvar, målsettinger og måltall. Endringsarbeidet må selvsagt omfatte alle som jobber innen de psykiske helsetjenestene, men henvisende leger og vedtaksansvarlige spesialister er særlig viktige å inkludere. Her viser forskningen at hvis ikke nøkkelgruppene er på rett side av endringsarbeidet, er faren for å mislykkes stor (Daly et al., 2014; Leite et al., 2020).
Løpende statistikk
En grunnleggende forutsetning for alt endringsarbeid er at man vet hvor man er, og hvor man skal. Det betyr at man trenger konkret og målbar informasjon (tall) om hvordan man beveger seg i forhold til de mål man har satt (Shah, 2019). Som et minimum må informasjonen (tallene) være tilgjengelige på organisasjonsnivå, fortrinnsvis på enhetsnivå. Effektivt endringsarbeid kan bare skje dersom det er en direkte forbindelse mellom endringsaktørene, tiltakene og oppnådde resultater; de som jobber med implementeringen av endringene, må se at innsatsen gir utslag i måltallene. For at dette skal være mulig, må det også være tidsnærhet mellom iverksettelse av tiltakene og resultater (Islam & Li, 2019). Tall for de utvalgte målene må altså være ferske, gjerne oppdatert ukentlig, fordi dette gir større sikkerhet for at det man gjør, kan relateres til de resultater man får. Blir tall publisert på kvartals- eller årsbasis, er det helt i det blå for endringsaktørene om disse kan knyttes til anstrengelser den siste tiden.
HVA HAR VÆRT GJORT?
Oppdragsdokumentene til de regionale helseforetakene
I de årlige oppdragsdokumentene formidler Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) sine krav til de regionale helseforetakene (RHF). En gjennomgang av dokumentene som er tilgjengelig på departementets hjemmeside, viser at man i alle år siden 2002 har stilt krav om redusert tvangsbruk i spesialisthelsetjenest
