Tidsskrift for norsk psykologforening
01.07.2016
Implementering av komplementær ytre regulering ved en langtidsseksjon for psykoser og sammensatte lidelser ble fulgt av en markant nedgang i bruken av tvang overfor kvinnelige pasienter.
I psykisk helsevern er bruk av tvang hjemlet i psykisk helsevernloven (1999). Innleggelser i døgnseksjoner kan skje frivillig (§ 2.1), ved tvungen observasjon (§ 3.2) eller tvungent psykisk helsevern (§ 3.3). De vanligste tvangstiltakene ved døgnopphold er mekaniske tvangsmidler (§ 4-8a), korttidsvirkende legemidler (§ 4-8c), kortvarig fysisk holding (§ 4-8d) og skjerming på pasientens rom eller i eget avsnitt (§ 4-3) (Helsedirektoratet, 2016). Slike tvangstiltak kan øke helsepersonells trygghetsfølelse og vurderes som nødvendige for å ivareta sikkerhet og pasientens helse (Happell & Harrow, 2010; Wynn, 2003), men de kan også oppleves som belastende for pasienter og helsepersonell (Bonner, Lowe, Rawcliffe, & Wellman, 2002; Happell & Harrow, 2010). På bakgrunn av en «vedvarende tverrpolitisk bekymring over omfanget av tvang i psykisk helsevern» lanserte Helse- og omsorgsdepartementet i 2012 Nasjonal strategi for økt frivillighet i psykiske helsetjenester (Helse- og omsorgsdepartementet, 2012, s. 8). Strategiens visjon var at «de psykiske helsetjenestene skal understøtte den enkelte brukers autonomi, verdighet og mestring av eget liv og være basert på frivillighet og respekt for den enkeltes ønsker og behov» (Helse- og omsorgsdepartementet, 2012, s. 6). Til tross for økt bevissthet rundt bruken av tvang og alternativer til tvang har omfanget av tvangsbruken ikke gått ned (Helsedirektoratet, 2016).
De fleste kontrollerte studier om tvangsreduserende tiltak er gjennomført ved akutt- og sikkerhetsseksjoner (Dahm, Odgaard-Jensen, Husum, & Leiknes, 2015), der tvangsmidler og skjerming brukes hyppigst (Helsedirektoratet, 2016). To landsdekkende prosjekter er utført ved norske akuttseksjoner de siste 15 årene, henholdsvis Gjennombruddsprosjekt Psykiatri i regi av Den norske legeforeningen (Mathisen & Føyn, 2002) og Brukerorienterte alternativer til tvang i sykehus (BAT) i regi av SINTEF (Norvoll, Hatling, & Hem, 2008). I tråd med funn fra internasjonal forskning indikerte begge prosjektene at økt bevissthet rundt tvang og iverksettelse av helhetlige, sammensatte tiltak på flere nivåer reduserer tvangsbruk (Bak, Brandt-Christensen, Sestoft, & Zoffmann, 2012; Gaskin, Elsom, & Happell, 2007; Scanlan, 2009; Stewart, Van der Merwe, Bowers, Simpson, & Jones, 2010). I litteraturen identifiseres enkeltkomponenter som inngår i målrettet og systematisk arbeid på organisatorisk nivå, samtidig som det påpekes at komponentene hver for seg ikke er tilstrekkelige (Hatling, 2013). På et overordnet nivå handler dette særlig om forankring av arbeidet på ledelsesnivå og endring av behandlingsfilosofien og personalets holdninger i retning av økt samarbeid med og involvering av pasienten i behandlingen (Bak et al. , 2012; Gaskin et al. , 2007; Scanlan, 2009). Blant strukturelle endringer er etablering av krisehåndteringsteam og økning av bemanningen (Gaskin et al. , 2007; Scanlan, 2009; Stewart et al. , 2010). Terapeutiske tiltak inkluderer kontinuerlig opplæring og trening av helsepersonell i kommunikasjonsferdigheter, strategier for å de-eskalere potensielt farlige situasjoner og intervensjoner som utvikler pasientenes evne til emosjonsregulering (Bak et al. , 2012; Gaskin et al. , 2007; Scanlan, 2009; Stewart et al. , 2010). Videre er monitorering av tvangsbruken, gjennomgang av tvangsepisoder og systematisk kartlegging av voldsrisiko nevnt som betydningsfulle (Bak et al. , 2012; Dahm et al. , 2015; Gaskin et al. , 2007; Scanlan, 2009; Stewart et al. , 2010).
Den eneste kontrollerte studien vi fant i litteraturen som undersøkte tvangsbruk ved langtidsseksjoner utenom sikkerhetsseksjoner, sammenlignet en modell for intensiv døgnbehandling og en forsterket versjon av Assertive Community Treatment med ordinær behandling. Ingen effekter ble funnet på tvangsbruk (Øhlenschlæger et al. , 2007). En retrospektiv korrelasjonsstudie som inkluderte tolv langtidsseksjoner i Danmark og Norge, fant at lav bruk av mekaniske tvangsmidler var knyttet til obligatorisk gjennomgang av tvangsepisoder, pasientinvolvering, større areal og liten følelse av trengsel i seksjonene (Bak, Zoffmann, Sestoft, Almvik, & Brandt-Christensen, 2014).
Komplementær ytre regulering (KYR) En lukket langtidsseksjon for psykoser og sammensatte psykiske lidelser ved Psykiatrisk avdeling Blakstad begynte i 2008 å implementere strategien komplementær ytre regulering (KYR) (Gjerde, 2013; Heggdal, Lillelien, Johnsrud, & Dyrhol Paulsen, 2013). KYR utgjør en terapeutisk plattform som tilrettelegger for avlæring av atferdsforstyrrelser og reduksjon av tvangsbruk. Strategien ble utviklet som en ny komponent i Basal eksponeringsterapi (BET), en psykoterapeutisk behandlingsmodell for døgnpasienter med antatt behandlingsresistente psykiske lidelser og vedvarende funksjonssvikt (Heggdal et al. , 2013). I BET anses unngåelse av ubehagelige følelser og opplevelser å være sentralt for pasientens psykopatologi og dysfunksjon. Løsningen, og kjerneelementet i BET, er eksponering for frykten for affektiv aktivering. Ved å normalisere samhandling og mobilisere pasientens ressurser skal KYR både initiere den psykoterapeutiske BET-prosessen og fremme motivasjon for samarbeid om eksponeringsterapi.
KYR administreres som to separate, komplementære regimer, henholdsvis underregulering og overregulering, og tilpasses den enkelte pasient (Gjerde, 2013; Heggdal et al. , 2013). Underregulering er det definerte standardregimet som alle pasientene blir møtt med. Her har pasienten full frihet, og personalet utøver ingen kontroll. Det gis ikke oppmerksomhet til dysfunksjonelle handlingsvalg såfremt liv og helse ikke settes i fare. Funksjonelle handlingsvalg møtes med løsningsfokuserte intervensjoner (De Shazer & Dolan, 2012) for å fremme mestringstillit og generalisere funksjonell atferd til andre livsområder. Ved underregulering brukes instrumentell ytre regulering for å håndtere enkeltstående hendelser der liv og helse står på spill (Gjerde, 2013). Helsepersonell griper da inn i henhold til sykehusets prosedyrer, uten samtidige psykologiske intervensjoner som kan representere sekundærgevinster (Balint, 1969). Når faren er forhindret og eventuell skade håndtert, trekker personalet seg raskt ut av situasjonen og fortsetter med underregulering.
Enkelte pasienter vil fortsette med å velge destruktive løsninger selv etter gjentatte intervensjoner med instrumentell ytre regulering. Hvis behandler eller vakthavende lege beslutter at pasienten skal ha kontinuerlig tilsyn, tilrettelegges oppfølgingen som overregulering. Fokuset er utelukkende på å sikre liv og helse. Ved å senke tempo og redusere stimuli skapes en stillstand der ikke noe skjer før pasienten tar initiativ til en mestringsdialog. Det legges inn forsinkelser mens pasienten stadig blir utfordret til å tydeliggjøre en intensjon om å prøve ut funksjonelle mestringsstrategier. Når pasienten har en mestringsplan og viser at han/hun er motivert til å gjøre aktive valg i tråd med den, føres han/hun tilbake til underregulering og full frihet.
En risiko ved å polarisere markant mellom frihet og frihetsbegrensninger er at pasienten kan oppleve at helsepersonell veksler mellom å være likegyldige og autoritære. Derfor vektlegger opplæring og veiledning av helsepersonell at alle KYR-intervensjoner skal være forankret i empati, respekt og likeverd (Heggdal, Hammer, Alsos, Malin, & Fosse, 2015). Disse verdiene praktiseres primært med bekreftende kommunikasjon, en intervensjon som brukes gjennomgående både ved høyt emosjonelt nivå (appell, krav, trusler) og passivitet (ambivalens, håpløshet og handlingslammelse) (Gjerde, 2013). Empati gjenspeiles ved at personalet anerkjenner pasientens subjektive opplevelser som sanne og gyldige. Personalet viser respekt for pasientens verdier og valg, også i situasjoner der pasienten velger å ikke samarbeide. Begge parter fremstår da for den andre og seg selv som avgrensede og autonome, likeverdige individer.
KYR har blitt utviklet og implementert som en del av den daglige driften og uten tilføring av ekstra ressurser. Strategien er en integrert ko
Gå til medietDe fleste kontrollerte studier om tvangsreduserende tiltak er gjennomført ved akutt- og sikkerhetsseksjoner (Dahm, Odgaard-Jensen, Husum, & Leiknes, 2015), der tvangsmidler og skjerming brukes hyppigst (Helsedirektoratet, 2016). To landsdekkende prosjekter er utført ved norske akuttseksjoner de siste 15 årene, henholdsvis Gjennombruddsprosjekt Psykiatri i regi av Den norske legeforeningen (Mathisen & Føyn, 2002) og Brukerorienterte alternativer til tvang i sykehus (BAT) i regi av SINTEF (Norvoll, Hatling, & Hem, 2008). I tråd med funn fra internasjonal forskning indikerte begge prosjektene at økt bevissthet rundt tvang og iverksettelse av helhetlige, sammensatte tiltak på flere nivåer reduserer tvangsbruk (Bak, Brandt-Christensen, Sestoft, & Zoffmann, 2012; Gaskin, Elsom, & Happell, 2007; Scanlan, 2009; Stewart, Van der Merwe, Bowers, Simpson, & Jones, 2010). I litteraturen identifiseres enkeltkomponenter som inngår i målrettet og systematisk arbeid på organisatorisk nivå, samtidig som det påpekes at komponentene hver for seg ikke er tilstrekkelige (Hatling, 2013). På et overordnet nivå handler dette særlig om forankring av arbeidet på ledelsesnivå og endring av behandlingsfilosofien og personalets holdninger i retning av økt samarbeid med og involvering av pasienten i behandlingen (Bak et al. , 2012; Gaskin et al. , 2007; Scanlan, 2009). Blant strukturelle endringer er etablering av krisehåndteringsteam og økning av bemanningen (Gaskin et al. , 2007; Scanlan, 2009; Stewart et al. , 2010). Terapeutiske tiltak inkluderer kontinuerlig opplæring og trening av helsepersonell i kommunikasjonsferdigheter, strategier for å de-eskalere potensielt farlige situasjoner og intervensjoner som utvikler pasientenes evne til emosjonsregulering (Bak et al. , 2012; Gaskin et al. , 2007; Scanlan, 2009; Stewart et al. , 2010). Videre er monitorering av tvangsbruken, gjennomgang av tvangsepisoder og systematisk kartlegging av voldsrisiko nevnt som betydningsfulle (Bak et al. , 2012; Dahm et al. , 2015; Gaskin et al. , 2007; Scanlan, 2009; Stewart et al. , 2010).
Den eneste kontrollerte studien vi fant i litteraturen som undersøkte tvangsbruk ved langtidsseksjoner utenom sikkerhetsseksjoner, sammenlignet en modell for intensiv døgnbehandling og en forsterket versjon av Assertive Community Treatment med ordinær behandling. Ingen effekter ble funnet på tvangsbruk (Øhlenschlæger et al. , 2007). En retrospektiv korrelasjonsstudie som inkluderte tolv langtidsseksjoner i Danmark og Norge, fant at lav bruk av mekaniske tvangsmidler var knyttet til obligatorisk gjennomgang av tvangsepisoder, pasientinvolvering, større areal og liten følelse av trengsel i seksjonene (Bak, Zoffmann, Sestoft, Almvik, & Brandt-Christensen, 2014).
Komplementær ytre regulering (KYR) En lukket langtidsseksjon for psykoser og sammensatte psykiske lidelser ved Psykiatrisk avdeling Blakstad begynte i 2008 å implementere strategien komplementær ytre regulering (KYR) (Gjerde, 2013; Heggdal, Lillelien, Johnsrud, & Dyrhol Paulsen, 2013). KYR utgjør en terapeutisk plattform som tilrettelegger for avlæring av atferdsforstyrrelser og reduksjon av tvangsbruk. Strategien ble utviklet som en ny komponent i Basal eksponeringsterapi (BET), en psykoterapeutisk behandlingsmodell for døgnpasienter med antatt behandlingsresistente psykiske lidelser og vedvarende funksjonssvikt (Heggdal et al. , 2013). I BET anses unngåelse av ubehagelige følelser og opplevelser å være sentralt for pasientens psykopatologi og dysfunksjon. Løsningen, og kjerneelementet i BET, er eksponering for frykten for affektiv aktivering. Ved å normalisere samhandling og mobilisere pasientens ressurser skal KYR både initiere den psykoterapeutiske BET-prosessen og fremme motivasjon for samarbeid om eksponeringsterapi.
KYR administreres som to separate, komplementære regimer, henholdsvis underregulering og overregulering, og tilpasses den enkelte pasient (Gjerde, 2013; Heggdal et al. , 2013). Underregulering er det definerte standardregimet som alle pasientene blir møtt med. Her har pasienten full frihet, og personalet utøver ingen kontroll. Det gis ikke oppmerksomhet til dysfunksjonelle handlingsvalg såfremt liv og helse ikke settes i fare. Funksjonelle handlingsvalg møtes med løsningsfokuserte intervensjoner (De Shazer & Dolan, 2012) for å fremme mestringstillit og generalisere funksjonell atferd til andre livsområder. Ved underregulering brukes instrumentell ytre regulering for å håndtere enkeltstående hendelser der liv og helse står på spill (Gjerde, 2013). Helsepersonell griper da inn i henhold til sykehusets prosedyrer, uten samtidige psykologiske intervensjoner som kan representere sekundærgevinster (Balint, 1969). Når faren er forhindret og eventuell skade håndtert, trekker personalet seg raskt ut av situasjonen og fortsetter med underregulering.
Enkelte pasienter vil fortsette med å velge destruktive løsninger selv etter gjentatte intervensjoner med instrumentell ytre regulering. Hvis behandler eller vakthavende lege beslutter at pasienten skal ha kontinuerlig tilsyn, tilrettelegges oppfølgingen som overregulering. Fokuset er utelukkende på å sikre liv og helse. Ved å senke tempo og redusere stimuli skapes en stillstand der ikke noe skjer før pasienten tar initiativ til en mestringsdialog. Det legges inn forsinkelser mens pasienten stadig blir utfordret til å tydeliggjøre en intensjon om å prøve ut funksjonelle mestringsstrategier. Når pasienten har en mestringsplan og viser at han/hun er motivert til å gjøre aktive valg i tråd med den, føres han/hun tilbake til underregulering og full frihet.
En risiko ved å polarisere markant mellom frihet og frihetsbegrensninger er at pasienten kan oppleve at helsepersonell veksler mellom å være likegyldige og autoritære. Derfor vektlegger opplæring og veiledning av helsepersonell at alle KYR-intervensjoner skal være forankret i empati, respekt og likeverd (Heggdal, Hammer, Alsos, Malin, & Fosse, 2015). Disse verdiene praktiseres primært med bekreftende kommunikasjon, en intervensjon som brukes gjennomgående både ved høyt emosjonelt nivå (appell, krav, trusler) og passivitet (ambivalens, håpløshet og handlingslammelse) (Gjerde, 2013). Empati gjenspeiles ved at personalet anerkjenner pasientens subjektive opplevelser som sanne og gyldige. Personalet viser respekt for pasientens verdier og valg, også i situasjoner der pasienten velger å ikke samarbeide. Begge parter fremstår da for den andre og seg selv som avgrensede og autonome, likeverdige individer.
KYR har blitt utviklet og implementert som en del av den daglige driften og uten tilføring av ekstra ressurser. Strategien er en integrert ko
