Tidsskrift for norsk psykologforening
02.11.2022
Ydmykhet og responsivitet overfor klientens signaler er essensielle kvaliteter for psykologer som vil være virksomme terapeuter.
UNDER ET BESØK i Pompeii i sommer var førsteforfatter inne i det herskapelige Menanderhuset i byen. Huset er fullt av intakte fresker som kan leses som små tegneserier, fortalte guiden, med motiver fra gresk mytologi som bar bud om de kultiverte huseiernes dyder og verdisyn. På en av veggene i Menander-huset ble helten i historien straffet av gudene fordi han hadde vist hybris (overmot).
I gresk mytologi ble hybris betraktet som en farlig, om enn svært menneskelig, begrensning. Når mennesket så på seg selv som gudeliknende, altså med egenskaper forbeholdt gudene, viste de en arroganse som frembragte gudenes forargelse og straff. Et sentralt eksempel er den begavete helbrederen og halvguden Asklepios, sønnen til guden Apollo og kvinnen Koronis, som provoserte Zeus da han forsøkte å vekke de døde til live - noe bare gudene kunne gjøre. Zeus straffet Asklepios sin omnipotens med et dødelig lynnedslag. Asklepios' far Apollo ble rasende over drapet på sønnen og fikk ham sendt som udødelig til Olympos, der skadene fra lynnedslaget gjorde Asklepios i stand til å helbrede andre (Kerenyi, 1968). Fra myten om Asklepios får vi altså to vesentlige budskap: faren for hybris, en risiko hos alle hjelpere, og ideen om «den sårede hjelper» (the wounded healer).
Freskene i Pompeii ble en påminnelse om debatten i Tidsskrift for Norsk psykologforening i 2021 og 2022, en debatt som etter vårt skjønn handlet mye om de mulige farene og fristelsene ved nettopp hybris, eller det å innta enn omnipotent rolle, i vårt yrke. Den første til å bruke begrepet i denne sammenhengen var Ingeborg Lishaugen (2021): «Som ISTDP-terapeut følte jeg på en stor grad av omnipotens.» Diskusjonen startet med Camilla B. Flaatens bekymringsmelding etter ett år i intensiv dynamisk korttidsterapi (ISTDP), der hun forteller om et sterkt ubehag ved å få trædd forståelser ned over hodet av en nokså insisterende, men også «kjølig og rigid» terapeut (Flaaten, 2021). Alan Abbas (2021), som lærer opp hundrevis av terapeuter i metoden, peker i et tilsvar på at det ikke er metoden som foreskriver en slik væremåte. Praksisen som beskrives, må bero på terapeutens misforståtte bruk og manglende sensitivitet for både den bevisste og ubevisste alliansen med klienten, men også at metoden er så «aktiv at det kanskje innebærer en viss risiko for negative effekter». Han legger til: «Når pasientens forsvar ikke er klarlagt før man utfordrer det, kan pasienten selv føle seg angrepet» (Abbas, 2021).
Her oppsummerer vi debatten som kom i kjølvannet av Flaatens bekymringsmelding. Vi er fullt klar over at vi ikke vet hva som faktisk skjedde i terapien, og at det er hennes erfaring som beskrives. Vi tar likevel utgangspunkt i Flaatens beskrivelse fordi den er en viktig påminnelse om å ta klientens opplevelse på alvor. Vi ønsker dessuten å kommentere Flaatens innlegg fordi det skriver seg inn i helt sentrale debatter i terapiforskningsfeltet (se Fors, 2021; Heinonen & Nissen-Lie, 2020; Nissen-Lie & Rønnestad, 2015). Hun peker indirekte på hvor vanskelig det er å skille metoden fra terapeuten. Vi vet at metodisk tilhørighet har stor betydning for terapeutenes identitet, men samtidig er det også kjent at terapeuteffekten er mange ganger større enn metodeeffekten (Wampold & Owen, 2021). Derfor er det relevant å trekke frem den empiriske forskningen på gunstige og ugunstige terapeutegenskaper for å sette Flaatens innlegg og debatten som fulgte, inn i denne sammenhengen. Vi følger Ole Magnus Vik (Vik, 2022a og b), Henrik Berg (Berg, 2020) og sist Kaja Betin (Betin, 2022); ISTDP-debatten reiser en større diskusjon om terapiens grunnlagsproblemer og vitenskapssyn - og til syvende og siste berører den store spørsmål i vårt fag, for eksempel hvordan vi lar oss informere av teori og empiri, hvordan vi ser på vår rolle i klientens endringsarbeid - og spørsmålet om menneskesyn.
OPPSUMMERING AV DEBATTEN
Flaaten reiser mange sentrale spørsmål om betydningen av utredning, presisjonspsykiatri og medikamentell behandling. Disse lar vi ligge nå. Det er særlig de følgende momentene vi er opptatt av her: klientens manglende gjenkjennelse av terapeutens tolkning eller forklaringer; at det ble lagt sterke føringer på hva hun egentlig følte, og at insisteringen på en gitt følelse (f.eks. morderisk raseri) kan bidra til å skape nettopp et raseri overfor terapeuten, der det er terapeutens intervensjoner, og ikke den underliggende ubevisste dynamikken, som skaper følelsen. Med andre ord snakker vi om risikoen for iatrogene følger av insisterende intervensjoner (se også Gjerde, 2021). Ifølge Flaaten gir klienter etter for trykket og later som de kjenner seg igjen i den følelsen terapeuten mener klienten har uten å vedkjenne seg den.
Dette er en påstand som mangler empirisk dekning, men vi vet at makt-asymmetrien i den terapeutiske relasjonen kan gjøre at pasienten går altfor langt i å tilpasse seg terapien (Fors, 2021). Insisterende intervensjoner kan dekke et behov i klienten også, og det kan oppstå en
suggestiv dynamikk: Terapeuten bruker suggesjon, og klienten lar seg suggerere. Det er trolig en del av terapiens effekt, og er godt kjent i feltet. Men den kan føre oss på ville veier.
Flaatens signaler om manglende hjelp av terapien ble heller ikke tatt på alvor. Selv om utfall er et komplekst fenomen, tror vi dette er en unnlatelse som begås av mange terapeuter. Det blir en slags «selvtjenende, illusorisk bias» som hjelper terapeuten med skammen når man ikke klarer å hjelpe. Til slutt mener Flaaten at ISTDP inviterer til en altfor konfronterende, rigid og avmålt stil: «Samlet er det altså flere spesifikke aspekter ved metoden som legger opp til et røft forløp», skriver hun.
I sitt tilsvar redegjør Abbas grundig for modellen, inkludert dens hypoteser om patologi og endringsmekanismer og evidensbasen til ISTDP (Abbas, 2021). Han innrømmer at metoden krever mye opplæring og veiledning ved bruk av video, og at den har et iboende potensial for brudd i alliansen og misbruk av visse intervensjoner som utfordrer forsvarssystemet til pasienten.
Lishaugens bekjennelse som «omnipotent terapeut» gir et sjeldent innenfraperspektiv på problemet sett fra terapeutens side, og gir kredibilitet til Flaatens beskrivelse. Lishaugen kunne godt forstå Flaatens opplevelse og hadde selv følt på en etterlengtet trygghet som bikket over i skråsikkerhet gjennom sin tilegnelse og bruk av ISTDP som verktøy i behandling av pasienter: «Jeg ble eksperten, og det ga meg følelsen av å ha kontroll. Jeg kjente på skråsikkerheten terapimetoden ga meg. Jeg følte meg høyt oppe, og det kjentes så bra å ha oversikt og en viten jeg lenge hadde lengtet etter» (Lishaugen, 2021). Det kjentes besnærende å kunne kode ethvert utsagn fra pasienten og intervenere deretter, og dersom pasienten protesterte, var det et svar på dette i «manualen». Alt gikk opp! Men det gav Lishaugen en snikende følelse av ubehag, muligens fordi suggesjonens dynamikk har en bismak.
Annette Wolf El-Agroudi, også opplært i metoden, er ikke enig med Lishaugen: «Jeg tolker ikke engasjementet til en ISTDP-terapeut som omnipotens [...], men som spisskompetanse [...] på å lese kropp og en forståelse for betydningen av følelser, angst og forsvar» (El-Agroudi, 2021). El-Agroudi
Gå til medietI gresk mytologi ble hybris betraktet som en farlig, om enn svært menneskelig, begrensning. Når mennesket så på seg selv som gudeliknende, altså med egenskaper forbeholdt gudene, viste de en arroganse som frembragte gudenes forargelse og straff. Et sentralt eksempel er den begavete helbrederen og halvguden Asklepios, sønnen til guden Apollo og kvinnen Koronis, som provoserte Zeus da han forsøkte å vekke de døde til live - noe bare gudene kunne gjøre. Zeus straffet Asklepios sin omnipotens med et dødelig lynnedslag. Asklepios' far Apollo ble rasende over drapet på sønnen og fikk ham sendt som udødelig til Olympos, der skadene fra lynnedslaget gjorde Asklepios i stand til å helbrede andre (Kerenyi, 1968). Fra myten om Asklepios får vi altså to vesentlige budskap: faren for hybris, en risiko hos alle hjelpere, og ideen om «den sårede hjelper» (the wounded healer).
Freskene i Pompeii ble en påminnelse om debatten i Tidsskrift for Norsk psykologforening i 2021 og 2022, en debatt som etter vårt skjønn handlet mye om de mulige farene og fristelsene ved nettopp hybris, eller det å innta enn omnipotent rolle, i vårt yrke. Den første til å bruke begrepet i denne sammenhengen var Ingeborg Lishaugen (2021): «Som ISTDP-terapeut følte jeg på en stor grad av omnipotens.» Diskusjonen startet med Camilla B. Flaatens bekymringsmelding etter ett år i intensiv dynamisk korttidsterapi (ISTDP), der hun forteller om et sterkt ubehag ved å få trædd forståelser ned over hodet av en nokså insisterende, men også «kjølig og rigid» terapeut (Flaaten, 2021). Alan Abbas (2021), som lærer opp hundrevis av terapeuter i metoden, peker i et tilsvar på at det ikke er metoden som foreskriver en slik væremåte. Praksisen som beskrives, må bero på terapeutens misforståtte bruk og manglende sensitivitet for både den bevisste og ubevisste alliansen med klienten, men også at metoden er så «aktiv at det kanskje innebærer en viss risiko for negative effekter». Han legger til: «Når pasientens forsvar ikke er klarlagt før man utfordrer det, kan pasienten selv føle seg angrepet» (Abbas, 2021).
Her oppsummerer vi debatten som kom i kjølvannet av Flaatens bekymringsmelding. Vi er fullt klar over at vi ikke vet hva som faktisk skjedde i terapien, og at det er hennes erfaring som beskrives. Vi tar likevel utgangspunkt i Flaatens beskrivelse fordi den er en viktig påminnelse om å ta klientens opplevelse på alvor. Vi ønsker dessuten å kommentere Flaatens innlegg fordi det skriver seg inn i helt sentrale debatter i terapiforskningsfeltet (se Fors, 2021; Heinonen & Nissen-Lie, 2020; Nissen-Lie & Rønnestad, 2015). Hun peker indirekte på hvor vanskelig det er å skille metoden fra terapeuten. Vi vet at metodisk tilhørighet har stor betydning for terapeutenes identitet, men samtidig er det også kjent at terapeuteffekten er mange ganger større enn metodeeffekten (Wampold & Owen, 2021). Derfor er det relevant å trekke frem den empiriske forskningen på gunstige og ugunstige terapeutegenskaper for å sette Flaatens innlegg og debatten som fulgte, inn i denne sammenhengen. Vi følger Ole Magnus Vik (Vik, 2022a og b), Henrik Berg (Berg, 2020) og sist Kaja Betin (Betin, 2022); ISTDP-debatten reiser en større diskusjon om terapiens grunnlagsproblemer og vitenskapssyn - og til syvende og siste berører den store spørsmål i vårt fag, for eksempel hvordan vi lar oss informere av teori og empiri, hvordan vi ser på vår rolle i klientens endringsarbeid - og spørsmålet om menneskesyn.
OPPSUMMERING AV DEBATTEN
Flaaten reiser mange sentrale spørsmål om betydningen av utredning, presisjonspsykiatri og medikamentell behandling. Disse lar vi ligge nå. Det er særlig de følgende momentene vi er opptatt av her: klientens manglende gjenkjennelse av terapeutens tolkning eller forklaringer; at det ble lagt sterke føringer på hva hun egentlig følte, og at insisteringen på en gitt følelse (f.eks. morderisk raseri) kan bidra til å skape nettopp et raseri overfor terapeuten, der det er terapeutens intervensjoner, og ikke den underliggende ubevisste dynamikken, som skaper følelsen. Med andre ord snakker vi om risikoen for iatrogene følger av insisterende intervensjoner (se også Gjerde, 2021). Ifølge Flaaten gir klienter etter for trykket og later som de kjenner seg igjen i den følelsen terapeuten mener klienten har uten å vedkjenne seg den.
Dette er en påstand som mangler empirisk dekning, men vi vet at makt-asymmetrien i den terapeutiske relasjonen kan gjøre at pasienten går altfor langt i å tilpasse seg terapien (Fors, 2021). Insisterende intervensjoner kan dekke et behov i klienten også, og det kan oppstå en
suggestiv dynamikk: Terapeuten bruker suggesjon, og klienten lar seg suggerere. Det er trolig en del av terapiens effekt, og er godt kjent i feltet. Men den kan føre oss på ville veier.
Flaatens signaler om manglende hjelp av terapien ble heller ikke tatt på alvor. Selv om utfall er et komplekst fenomen, tror vi dette er en unnlatelse som begås av mange terapeuter. Det blir en slags «selvtjenende, illusorisk bias» som hjelper terapeuten med skammen når man ikke klarer å hjelpe. Til slutt mener Flaaten at ISTDP inviterer til en altfor konfronterende, rigid og avmålt stil: «Samlet er det altså flere spesifikke aspekter ved metoden som legger opp til et røft forløp», skriver hun.
I sitt tilsvar redegjør Abbas grundig for modellen, inkludert dens hypoteser om patologi og endringsmekanismer og evidensbasen til ISTDP (Abbas, 2021). Han innrømmer at metoden krever mye opplæring og veiledning ved bruk av video, og at den har et iboende potensial for brudd i alliansen og misbruk av visse intervensjoner som utfordrer forsvarssystemet til pasienten.
Lishaugens bekjennelse som «omnipotent terapeut» gir et sjeldent innenfraperspektiv på problemet sett fra terapeutens side, og gir kredibilitet til Flaatens beskrivelse. Lishaugen kunne godt forstå Flaatens opplevelse og hadde selv følt på en etterlengtet trygghet som bikket over i skråsikkerhet gjennom sin tilegnelse og bruk av ISTDP som verktøy i behandling av pasienter: «Jeg ble eksperten, og det ga meg følelsen av å ha kontroll. Jeg kjente på skråsikkerheten terapimetoden ga meg. Jeg følte meg høyt oppe, og det kjentes så bra å ha oversikt og en viten jeg lenge hadde lengtet etter» (Lishaugen, 2021). Det kjentes besnærende å kunne kode ethvert utsagn fra pasienten og intervenere deretter, og dersom pasienten protesterte, var det et svar på dette i «manualen». Alt gikk opp! Men det gav Lishaugen en snikende følelse av ubehag, muligens fordi suggesjonens dynamikk har en bismak.
Annette Wolf El-Agroudi, også opplært i metoden, er ikke enig med Lishaugen: «Jeg tolker ikke engasjementet til en ISTDP-terapeut som omnipotens [...], men som spisskompetanse [...] på å lese kropp og en forståelse for betydningen av følelser, angst og forsvar» (El-Agroudi, 2021). El-Agroudi
