Tidsskrift for norsk psykologforening
01.09.2022
Sammendrag
Alkoholbrukslidelse, eller alcohol use disorder (AUD), er blant de tre vanligste psykiske lidelsene i Norge (Folkehelseinstituttet, 2019; Reneflot et al., 2018). I løpet av ett år har rundt 8 % av menn og 3 % av kvinner en alkoholbrukslidelse (Kringlen et al., 2001). De norske tallene er fra 1990-årene, og det er tegn til at kjønnsforskjellen minsker (Grant et al., 2017; World Health Organization (WHO), 2018). AUD er vanligst i aldersgruppen 18-29 år, og komorbiditeten med andre psykiske lidelser og personlighetsforstyrrelser er høy (Folkehelseinstituttet, 2019; Grant et al., 2015). Alkoholbruk er en betydelig risikofaktor for kroniske sykdommer, skader og for tidlig død (Shield et al., 2020). I tillegg er AUD en betydelig risikofaktor for selvmord (Darvishi et al., 2015). Alkohol er også det rusmiddelet som gir størst total skadeeffekt for personen og tredjepart (Bonomo et al., 2019). Når minst 17 % av den norske befolkningen har et risikofylt alkoholforbruk (Halkjelsvik & Storvoll, 2015), er det av betydning både å forebygge og å ha gode behandlingsmetoder for AUD.
Alkoholbrukslidelser er den lidelsen som færrest søker hjelp for. Bare en av ti mottar behandling (Probst et al., 2015). Behandlingen er ofte ikke effektiv. En stor prosentandel av pasientene endrer ikke alkoholinntaket, og to tredjedeler av pasientene har tilbakefall i løpet av de første seks månedene etter avsluttet behandling (Connor et al., 2016; Nguyen et al., 2020; Witkiewitz et al., 2015). Metaanalyser har funnet at 21-43 % er avholdende ett år etter behandling, avhengig av intensitet og lengde på behandlingen (Connor et al., 2016). Brorson og medarbeidere publiserte i 2013 en systematisk oppsummering av faktorer som predikerte drop-out fra behandling for rusbrukslidelser (Substance use disorder [SUD]). Denne oppsummeringen ekskluderte pasienter med ren alkoholbrukslidelse, og det er rimelig å anta at andre faktorer kan spille en rolle for denne gruppen.
I tråd med prinsipperklæringen om evidensbasert praksis skal behandling være bygget på forskning og klinisk ekspertise, og være tilpasset pasientens behov, preferanser og egenskaper (Norsk psykologforening, 2007). Det er en utfordring å oversette forskningsfunn fra selekterte utvalg til klinisk praksis i mer heterogene grupper. Vi tenker at å anvende kunnskap om hvordan pasientfaktorer på ulike måter påvirker utfall, er nyttig når en skal forbedre og tilpasse behandling.
På tvers av ulike typer psykiske lidelser og behandlingsmetoder anslås pasientfaktorer å forklare rundt 30-40 % av utfallet (Norcross & Lambert, 2011; Orlinsky et al., 2004; Wampold, 2010), og kan derfor være den faktoren som best predikerer behandlingsresultatet. Vi mener forskning på faktorer som predikerer tilbakefall og utfall i behandling er nyttig, fordi kunnskap om faktorer med prediktiv verdi for utfall kan brukes til å skreddersy behandling for den enkelte pasient. Eksempelvis kan utfallsprediktorer bidra til å identifisere pasientgrupper med økt risiko for negativt behandlingsresultat, selektere pasienter til rett behandling på et tidligere tidspunkt og bidra til mer treffsikre vurderinger av pasientens prognose.
Formålet med artikkelen er å presentere den norske klinikeren for et utvidet kunnskapsgrunnlag om demografiske, sosiale og psykologiske pasientfaktorer som predikerer gjennomføring av og tilbakefall i alkoholbehandling, og trekke ut og legge frem det vi mener er de viktigste kliniske implikasjonene.
Metode
Artikkelen baserer seg på litteratursøk fra arbeidet med en pågående multisenterstudie Patient factors predicting completion and outcome in group treatment of alcohol use disorders etablert ved Avdeling rus og avhengighet, Sykehuset i Vestfold, i samarbeid med Borgestadklinikken og behandlingssenteret Eina, Blå Kors. Kontakt Kristoffer Høiland for mer informasjon om studien.
Søkene i forbindelse med multisenterstudien har vært omfattende, og det har blitt søkt gjentatte ganger de siste tre årene. De første søkene ble gjort uten tidsavgrensning. Artiklene som er inkludert i gjennomgangen her, representerer et selektivt utvalg fra perioden 2000 til 2022, med hovedvekt på de siste ti årene. Stikkord til studiesøkene inkluderte, men begrenset seg ikke til, stikkordene alcohol use disorder i kombinasjon med patient factors, outcome prediction og relapse. Søk ble gjennomført i PsychInfo, PubMed, Medline og Google Scholar.
Det er ikke gjennomført et systematisk litteratursøk for artikkelen. Hovedmålet i dette spesifikke arbeidet var å finne frem til pasientfaktorene med bredest støtte i forskning, som vi samtidig mener det er mest nyttig å vite noe om i den kliniske hverdagen i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).
Vi inkluderte bredt for artikler fra Skandinavia, der undersøkelsene er utført i settinger som ligner vår og er mest relevant for norske klinikere. Relevant pasientpopulasjon for søket var voksne pasienter (over 18 år) med en primær AUD-lidelse i alle behandlingskontekster (poliklinikk, avgiftning og langtidsbehandling). Vi så pasientfaktorer knyttet til utfall, frafall og tilbakefall etter behandling. Treffene ble gjennomgått med vekt på å velge ut metaanalyser, systematiske oppsummeringer eller narrative oppsummeringer og enkeltartikler om demografiske, psykologiske og sosiale faktorer ved pasientene.
Studiene det refereres til her, har ulike definisjoner av tilbakefall, som avholdenhet eller reduksjon av alkoholinntak, rehenvisning til ny behandlingsepisode eller innleggelse for avgiftning. Vi utelot studier som så på helt spesielle pasientpopulasjoner og studier av hjerneavbildning og genetiske studier (se f.eks. Biernacka et al., 2021; Fritz et al., 2019), ettersom vi mener de ikke har direkte nytteverdi i norsk klinisk kontekst. Funn fra studier basert på lite tilgjengelige kartleggingsverktøy ble derfor heller ikke inkludert i gjennomgangen.
Resultater av litteraturgjennomgangen
Demografiske pasientfaktorer
Forskning på sammenhengen mellom kjønn og behandlingsutfall, frafall og tilbakefall har gitt blandete resultater. Adamson et al. (2009) fant at kvinner hadde større sannsynlighet for positivt behandlingsutfall, mens Sliedrecht et al. (2019) fant ingen klar kjønnsforskjell. Noen studier viser at kvinner har større sannsynlighet for tilbakefall, andre at kvinner har større sannsynlighet for å være avholdende etter behandling (Haug & Schaub, 2016). Omsorg for barn kan være en beskyttende faktor for kvinner (Sliedrecht et al., 2019). Mellentin et al. (2018) konkluderer med at det å ha omsorg for barn man bor sammen med, er en beskyttende faktor som gjør at pasientene i større grad fullfører behandling og har bedre behandlingsutfall. Dette gjelder begge kjønn, men effekten er størst for kvinner. Det kan tenkes at dette er et eksempel på at en reell beskyttelsesfaktor kan skjule seg i en demografisk statistisk sammenheng, ettersom flere kvinner har ansvar for barn.
Funn knyttet til alder, sivilstatus, utdanning og etnisitet er også motstridende, og det er uvisst i hvilken grad disse faktorene predikerer nytte av behandling eller tilbakefall (Adamson et al., 2009). En del studier har funnet at ung alder predikerer tilbakefall og behov for ny behandlingsepisode (Hansen et al., 2020; Sliedrecht et al., 2019), og andre at eldre pasienter i større grad blir i behandling (Haug & Schaub, 2016). Prematur avslutning av behandling, og tidligere behandlingsepisoder, predikerte tilbakefall i flere studier (Hansen et al., 2020; Haug & Schaub, 2016). Somatisk sykdom, dårlig fysisk helse og lav livskvalitet kan være risikofaktorer for nye drikkeepisoder (Durazzo & Meyerhoff, 2017; Sliedrecht et al., 2019).
I en tidligere oppsummering på SUD-pasienter var konklusjonen at det er lite hensiktsmessig å se på korrelasjoner mellom demografiske variabler og utfall av behandling, da disse faktorene har ført til få konsistente funn (Brorson et al., 2013). Dette ser ut til å være gyldig også med tanke på AUD (Fiabane et al., 2019). Demografiske variabler kan derimot moderere andre faktorer av betydning for behandling, og er derfor av betydning når de ses i sammenheng med andre pasientfaktorer. Det kan også være grunnlag for videre forskning på kjønnsforskjeller med tanke på om kvinner og menn har ulike utviklingsveier inn i en AUD-problematikk, og om det er kjønnsforskjeller i underliggende endringsmekanismer i behandling (Witkiewitz, Litten, et al., 2019).
Sosiale pasientfaktorer
Sosialt nettverk og nettverkets holdninger til alkohol har betydning for utfall av behandling og om endringen holder seg over tid (Hunter-Reel et al., 2010). De som befinner seg i et miljø som er positive til alkohol, er mindre motivert for avhold enn motsatt. I en nyere metaanalyse av AUD-pasienter og risiko for tilbakefall ble det funnet at det å være i arbeid og ha høyere sosioøkonomisk status og utdanning hang sammen med redusert risiko for tilbakefall, og at et sosialt nettverk som støtter opp om avholdenhet, beskytter pasienten mot tilbakefall (Sliedrecht et al., 2019). At klinikeren har kunnskap om pasientens sosiale relasjoner, er viktig for utfallet av behandling (McKay, 2017). Mangel på nettverk, altså ensomhet, er en risikofaktor for uhelse, inkludert rusmiddelbruk (Gutkind et al., 2021). En studie av ensomhet under koronapandemien (Bragard et al., 2021) bekreftet at ensomhet øker alkoholbruk, men at de som var mer sosialt aktive før og som nå var ensomme, drakk mindre nettopp fordi alkoholbruk for mange er en sosial aktivitet.
Forskjeller mellom AUD- og SUD-pasienter
Internasjonale studier har vist at AUD-pasienter er mindre marginalisert enn de som bruker illegale rusmidler. Sistnevnte er yngre, har mindre utdanning og er oftere arbeidsløse (Simpson et al., 2019; Swendsen et al., 2009). Pasienter med AUD har bedre økonomi, er oftere i arbeid og har en mer stabil bosituasjon, men har like alvorlige avhengighetsproblemer og psykiske vansker som de med illegal rusbruk (Lubman et al., 2016). Stenius et al. (2010) sine funn fra Sverige og USA om at pasienter med AUD har bedre sosiale relasjoner enn de med illegal rusmiddelbruk, har nylig vært replisert i Norge (Andersson et al., 2021). Funnene gir grunnlag for å tilpasse behandlingsmål basert på hvilket rusmiddel pasienten er avhengig av. For eksempel vil en del pasienter med AUD ha mindre behov for intervensjoner rettet mot økonomi, arbeid, bolig og sosiale relasjoner enn det pasienter med illegal rusmiddelbruk har. Det vil riktignok være en del overlapp mellom pasientgruppene, når nærmere en tredjedel av pasienter tidligere diagnostisert med SUD har en pågående AUD (Rhee & Rosenheck, 2020).
Psykologiske pasientfaktorer
Alvorlighetsgrad av AUD
Hvor mye pasienten drikker før behandling, har betydning for utfall. En systematisk oppsummering fant at avhengighetens alvorlighetsgrad og opplevd kontroll over alkoholinntak var de mest konsistente utfallsprediktorene (Adamson et al., 2009). Lavere alkoholinntak ved oppstart og mindre alvorlig avhengighet (drikker færre alkoholenheter, bedre funksjonsnivå og kortere sykdomshistorie) predikerer reduksjon av alkoholforbruk gjennom behandlingen og mindre risiko for tilbakefall (Sliedrecht et al., 2019; Witkiewitz et al., 2017). På den andre siden har personer med periodevis høyt alkoholforbruk etter behandling like god psykososial fungering, arbeidstilknytning, psykisk helse og tilfredshet med livet som de som ikke drikker alkohol (Witkiewitz, Wilson, et al., 2019). Dette kan bety at personer med episodisk høyt alkoholinntak utgjør en undergruppe av AUD-pasienter, med behov for en skreddersydd behandlingstilnærming (Wilson et al., 2016). Antall tidligere behandlingsepisoder og frafall fra behandling predikerer også negativt behandlingsresultat (Hansen et al., 2020; Sofin et al., 2017). En norsk s
Gå til medietAlkoholbrukslidelser er den lidelsen som færrest søker hjelp for. Bare en av ti mottar behandling (Probst et al., 2015). Behandlingen er ofte ikke effektiv. En stor prosentandel av pasientene endrer ikke alkoholinntaket, og to tredjedeler av pasientene har tilbakefall i løpet av de første seks månedene etter avsluttet behandling (Connor et al., 2016; Nguyen et al., 2020; Witkiewitz et al., 2015). Metaanalyser har funnet at 21-43 % er avholdende ett år etter behandling, avhengig av intensitet og lengde på behandlingen (Connor et al., 2016). Brorson og medarbeidere publiserte i 2013 en systematisk oppsummering av faktorer som predikerte drop-out fra behandling for rusbrukslidelser (Substance use disorder [SUD]). Denne oppsummeringen ekskluderte pasienter med ren alkoholbrukslidelse, og det er rimelig å anta at andre faktorer kan spille en rolle for denne gruppen.
I tråd med prinsipperklæringen om evidensbasert praksis skal behandling være bygget på forskning og klinisk ekspertise, og være tilpasset pasientens behov, preferanser og egenskaper (Norsk psykologforening, 2007). Det er en utfordring å oversette forskningsfunn fra selekterte utvalg til klinisk praksis i mer heterogene grupper. Vi tenker at å anvende kunnskap om hvordan pasientfaktorer på ulike måter påvirker utfall, er nyttig når en skal forbedre og tilpasse behandling.
På tvers av ulike typer psykiske lidelser og behandlingsmetoder anslås pasientfaktorer å forklare rundt 30-40 % av utfallet (Norcross & Lambert, 2011; Orlinsky et al., 2004; Wampold, 2010), og kan derfor være den faktoren som best predikerer behandlingsresultatet. Vi mener forskning på faktorer som predikerer tilbakefall og utfall i behandling er nyttig, fordi kunnskap om faktorer med prediktiv verdi for utfall kan brukes til å skreddersy behandling for den enkelte pasient. Eksempelvis kan utfallsprediktorer bidra til å identifisere pasientgrupper med økt risiko for negativt behandlingsresultat, selektere pasienter til rett behandling på et tidligere tidspunkt og bidra til mer treffsikre vurderinger av pasientens prognose.
Formålet med artikkelen er å presentere den norske klinikeren for et utvidet kunnskapsgrunnlag om demografiske, sosiale og psykologiske pasientfaktorer som predikerer gjennomføring av og tilbakefall i alkoholbehandling, og trekke ut og legge frem det vi mener er de viktigste kliniske implikasjonene.
Metode
Artikkelen baserer seg på litteratursøk fra arbeidet med en pågående multisenterstudie Patient factors predicting completion and outcome in group treatment of alcohol use disorders etablert ved Avdeling rus og avhengighet, Sykehuset i Vestfold, i samarbeid med Borgestadklinikken og behandlingssenteret Eina, Blå Kors. Kontakt Kristoffer Høiland for mer informasjon om studien.
Søkene i forbindelse med multisenterstudien har vært omfattende, og det har blitt søkt gjentatte ganger de siste tre årene. De første søkene ble gjort uten tidsavgrensning. Artiklene som er inkludert i gjennomgangen her, representerer et selektivt utvalg fra perioden 2000 til 2022, med hovedvekt på de siste ti årene. Stikkord til studiesøkene inkluderte, men begrenset seg ikke til, stikkordene alcohol use disorder i kombinasjon med patient factors, outcome prediction og relapse. Søk ble gjennomført i PsychInfo, PubMed, Medline og Google Scholar.
Det er ikke gjennomført et systematisk litteratursøk for artikkelen. Hovedmålet i dette spesifikke arbeidet var å finne frem til pasientfaktorene med bredest støtte i forskning, som vi samtidig mener det er mest nyttig å vite noe om i den kliniske hverdagen i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).
Vi inkluderte bredt for artikler fra Skandinavia, der undersøkelsene er utført i settinger som ligner vår og er mest relevant for norske klinikere. Relevant pasientpopulasjon for søket var voksne pasienter (over 18 år) med en primær AUD-lidelse i alle behandlingskontekster (poliklinikk, avgiftning og langtidsbehandling). Vi så pasientfaktorer knyttet til utfall, frafall og tilbakefall etter behandling. Treffene ble gjennomgått med vekt på å velge ut metaanalyser, systematiske oppsummeringer eller narrative oppsummeringer og enkeltartikler om demografiske, psykologiske og sosiale faktorer ved pasientene.
Studiene det refereres til her, har ulike definisjoner av tilbakefall, som avholdenhet eller reduksjon av alkoholinntak, rehenvisning til ny behandlingsepisode eller innleggelse for avgiftning. Vi utelot studier som så på helt spesielle pasientpopulasjoner og studier av hjerneavbildning og genetiske studier (se f.eks. Biernacka et al., 2021; Fritz et al., 2019), ettersom vi mener de ikke har direkte nytteverdi i norsk klinisk kontekst. Funn fra studier basert på lite tilgjengelige kartleggingsverktøy ble derfor heller ikke inkludert i gjennomgangen.
Resultater av litteraturgjennomgangen
Demografiske pasientfaktorer
Forskning på sammenhengen mellom kjønn og behandlingsutfall, frafall og tilbakefall har gitt blandete resultater. Adamson et al. (2009) fant at kvinner hadde større sannsynlighet for positivt behandlingsutfall, mens Sliedrecht et al. (2019) fant ingen klar kjønnsforskjell. Noen studier viser at kvinner har større sannsynlighet for tilbakefall, andre at kvinner har større sannsynlighet for å være avholdende etter behandling (Haug & Schaub, 2016). Omsorg for barn kan være en beskyttende faktor for kvinner (Sliedrecht et al., 2019). Mellentin et al. (2018) konkluderer med at det å ha omsorg for barn man bor sammen med, er en beskyttende faktor som gjør at pasientene i større grad fullfører behandling og har bedre behandlingsutfall. Dette gjelder begge kjønn, men effekten er størst for kvinner. Det kan tenkes at dette er et eksempel på at en reell beskyttelsesfaktor kan skjule seg i en demografisk statistisk sammenheng, ettersom flere kvinner har ansvar for barn.
Funn knyttet til alder, sivilstatus, utdanning og etnisitet er også motstridende, og det er uvisst i hvilken grad disse faktorene predikerer nytte av behandling eller tilbakefall (Adamson et al., 2009). En del studier har funnet at ung alder predikerer tilbakefall og behov for ny behandlingsepisode (Hansen et al., 2020; Sliedrecht et al., 2019), og andre at eldre pasienter i større grad blir i behandling (Haug & Schaub, 2016). Prematur avslutning av behandling, og tidligere behandlingsepisoder, predikerte tilbakefall i flere studier (Hansen et al., 2020; Haug & Schaub, 2016). Somatisk sykdom, dårlig fysisk helse og lav livskvalitet kan være risikofaktorer for nye drikkeepisoder (Durazzo & Meyerhoff, 2017; Sliedrecht et al., 2019).
I en tidligere oppsummering på SUD-pasienter var konklusjonen at det er lite hensiktsmessig å se på korrelasjoner mellom demografiske variabler og utfall av behandling, da disse faktorene har ført til få konsistente funn (Brorson et al., 2013). Dette ser ut til å være gyldig også med tanke på AUD (Fiabane et al., 2019). Demografiske variabler kan derimot moderere andre faktorer av betydning for behandling, og er derfor av betydning når de ses i sammenheng med andre pasientfaktorer. Det kan også være grunnlag for videre forskning på kjønnsforskjeller med tanke på om kvinner og menn har ulike utviklingsveier inn i en AUD-problematikk, og om det er kjønnsforskjeller i underliggende endringsmekanismer i behandling (Witkiewitz, Litten, et al., 2019).
Sosiale pasientfaktorer
Sosialt nettverk og nettverkets holdninger til alkohol har betydning for utfall av behandling og om endringen holder seg over tid (Hunter-Reel et al., 2010). De som befinner seg i et miljø som er positive til alkohol, er mindre motivert for avhold enn motsatt. I en nyere metaanalyse av AUD-pasienter og risiko for tilbakefall ble det funnet at det å være i arbeid og ha høyere sosioøkonomisk status og utdanning hang sammen med redusert risiko for tilbakefall, og at et sosialt nettverk som støtter opp om avholdenhet, beskytter pasienten mot tilbakefall (Sliedrecht et al., 2019). At klinikeren har kunnskap om pasientens sosiale relasjoner, er viktig for utfallet av behandling (McKay, 2017). Mangel på nettverk, altså ensomhet, er en risikofaktor for uhelse, inkludert rusmiddelbruk (Gutkind et al., 2021). En studie av ensomhet under koronapandemien (Bragard et al., 2021) bekreftet at ensomhet øker alkoholbruk, men at de som var mer sosialt aktive før og som nå var ensomme, drakk mindre nettopp fordi alkoholbruk for mange er en sosial aktivitet.
Forskjeller mellom AUD- og SUD-pasienter
Internasjonale studier har vist at AUD-pasienter er mindre marginalisert enn de som bruker illegale rusmidler. Sistnevnte er yngre, har mindre utdanning og er oftere arbeidsløse (Simpson et al., 2019; Swendsen et al., 2009). Pasienter med AUD har bedre økonomi, er oftere i arbeid og har en mer stabil bosituasjon, men har like alvorlige avhengighetsproblemer og psykiske vansker som de med illegal rusbruk (Lubman et al., 2016). Stenius et al. (2010) sine funn fra Sverige og USA om at pasienter med AUD har bedre sosiale relasjoner enn de med illegal rusmiddelbruk, har nylig vært replisert i Norge (Andersson et al., 2021). Funnene gir grunnlag for å tilpasse behandlingsmål basert på hvilket rusmiddel pasienten er avhengig av. For eksempel vil en del pasienter med AUD ha mindre behov for intervensjoner rettet mot økonomi, arbeid, bolig og sosiale relasjoner enn det pasienter med illegal rusmiddelbruk har. Det vil riktignok være en del overlapp mellom pasientgruppene, når nærmere en tredjedel av pasienter tidligere diagnostisert med SUD har en pågående AUD (Rhee & Rosenheck, 2020).
Psykologiske pasientfaktorer
Alvorlighetsgrad av AUD
Hvor mye pasienten drikker før behandling, har betydning for utfall. En systematisk oppsummering fant at avhengighetens alvorlighetsgrad og opplevd kontroll over alkoholinntak var de mest konsistente utfallsprediktorene (Adamson et al., 2009). Lavere alkoholinntak ved oppstart og mindre alvorlig avhengighet (drikker færre alkoholenheter, bedre funksjonsnivå og kortere sykdomshistorie) predikerer reduksjon av alkoholforbruk gjennom behandlingen og mindre risiko for tilbakefall (Sliedrecht et al., 2019; Witkiewitz et al., 2017). På den andre siden har personer med periodevis høyt alkoholforbruk etter behandling like god psykososial fungering, arbeidstilknytning, psykisk helse og tilfredshet med livet som de som ikke drikker alkohol (Witkiewitz, Wilson, et al., 2019). Dette kan bety at personer med episodisk høyt alkoholinntak utgjør en undergruppe av AUD-pasienter, med behov for en skreddersydd behandlingstilnærming (Wilson et al., 2016). Antall tidligere behandlingsepisoder og frafall fra behandling predikerer også negativt behandlingsresultat (Hansen et al., 2020; Sofin et al., 2017). En norsk s
