Tidsskrift for norsk psykologforening
01.10.2022
June Ullevoldsæter Lystad1,2, Eline Borger Rognli1, Ellen Ånestad Moen3, Beate Brinchmann4, Øystein Spjelkavik5, Hanne Lorimer Aamodt6
Arbeid er et viktig satsingsområde innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Systematisk samarbeid mellom NAV og helsetjenesten om evidensbaserte arbeidsrettede tilnærminger som Individual Placement and Support (IPS) anbefales i Nasjonal helse- og sykehusplan (2020-2023), ulike pakkeforløp og kliniske retningslinjer. Til tross for sterk empirisk evidens for IPS og betydelige økonomiske bevilgninger over statsbudsjettet er IPS en utfordrende samarbeidsmodell for NAV og helsetjenesten. Rettslige forhold og jobbspesialisters ansettelsesforhold og handlingsrom er noen av utfordringene som må avklares for å få en vellykket implementering av metoden. Vi ønsker å dele erfaringer med hvordan IPS fungerer i spesialisthelsetjenesten. Det empiriske grunnlaget for vår tekst er hentet fra fem fagmiljøer, alle med tilknyttede forskningsprosjekter. Basert på våre erfaringer og i lys av nye føringer fra Helsedirektoratet vil vi også drøfte problemstillinger knyttet til den videre utviklingen av IPS i Norge.
Nøkkelord: Individuell jobbstøtte, arbeid, NAV og helse, integrering, jobbspesialist, implementering
Arbeid er helsefremmende, og å delta i arbeidslivet er av stor betydning for de fleste. Det er godt dokumentert at arbeid som er tilpasset den enkelte, har positiv effekt på helse i form av økt livskvalitet, symptombedring og redusert bruk av alkohol og andre rusmidler (Davis & Rinaldi, 2004; Jäckel et al., 2017; Modini, Joyce et al., 2016; Nesse et al., 2021; Waddell & Burton, 2006). Arbeid er identitetsskapende og gir også samfunnsøkonomiske gevinster blant annet gjennom økte skatteinntekter, reduserte trygdeytelser og færre sykehusinnleggelser (Aklin et al., 2014; Evensen et al., 2019; Hoffmann et al., 2014). Sist, men ikke minst er arbeid ofte det aller viktigste målet for personer med ruslidelser og psykiske lidelser (Kilian & Becker, 2007). På lik linje med andre ønsker de seg ansvaret, verdigheten, tilhørigheten og mulighetene som er forbundet med det å ha en jobb.
Individuell jobbstøtte
Individual Placement and Support (IPS, Individuell jobbstøtte på norsk) er en evidensbasert og manualbasert metode for arbeidsrehabilitering fra USA som er spesielt utviklet for personer med alvorlige psykiske lidelser (Bond & Drake, 2014). Utgangspunktet var pasienters ønske om en lønnet jobb i det ordinære arbeidsmarkedet. Dette var en mulighet de sjelden fikk, blant annet fordi familie og behandlere foretrakk at pasientene hadde en stabil hverdag med minst mulig fare for symptomforverring. Svært lav arbeidsdeltakelse blant personer med alvorlig psykisk lidelse har hindret kunnskapsutvikling om behov og tilretteleggingsmuligheter i arbeidslivet for denne gruppen (Cleveland et al., 1997). Trolig har kombinasjonen av manglende kunnskap og reservasjoner i både arbeidsliv, helse- og velferdssektoren bidratt til manglende arbeidsinkludering, hvilket igjen har ført til lav tro på muligheten for arbeid blant personer med alvorlig psykisk lidelse (Rinaldi et al., 2008).
Tradisjonell arbeidsrehabilitering bygde på en «train then place»-tilnærming til arbeid, der veien til ordinært arbeid gikk via trinnvis opptrening i skjermet virksomhet gjennom arbeidsforberedende tiltak. IPS er en variant av Supported Employment (Corrigan & McCracken, 2005) som ble utviklet på 80-tallet som en direkte motsats til «train then place»-metodikken. Her viste man at personer med alvorlig psykisk lidelse kan få jobb i ordinært arbeidsliv uten arbeidsforberedende trening, men med kompetent veiledning og støtte av jobbspesialister som er integrert med behandling over tid. Det som i størst grad skiller IPS fra andre modeller for arbeidsrehabilitering, er at jobbstøtten er en del av behandlingstilbudet, og at det kun søkes etter arbeid i det ordinære arbeidsmarkedet (Becker et al., 2015).
I det daglige konkretiseres kravene til metodefastholdelse i IPS i åtte prinsipper:
1. Målet er ordinært, lønnet arbeid. 2. Tilbudet gis etter arbeidssøkers eget ønske. 3. IPS er en integrert og sentral del av behandlingen. 4. Jobbsøk baseres på den enkeltes preferanser og ferdigheter.
5. Oppfølgingen inkluderer individuelt tilpasset økonomisk rådgivning.
6. Jobbsøking starter raskt og uten lengre perioder med forberedelse, trening eller rådgivning. 7. Det gjennomføres systematisk jobbutvikling ut fra arbeidssøkers preferanser.
8. Oppfølgingen er ubegrenset i tid og individuelt tilpasset.
IPS kvalitetsskalaen er en milepæl i utviklingen av IPS og en forutsetning for at metoden praktiseres likt på tvers av tjenester. Skalaen er standardisert og validert og sikrer modelltrofasthet i implementeringen og gjennomføringen av IPS. Her beskrives blant annet kriteriene for integrering av jobbspesialister i helseteam, samarbeidet mellom jobbspesialist og NAV-veileder og hvordan IPS skal utføres. IPS-tjenester som skårer høyt, har bedre sysselsettingsresultater enn tjenester med lavere skår (de Winter et al., 2020).
Evidensgrunnlag for IPS ved psykoselidelse
En mengde studier basert på ulike metoder og forskningsdesign underbygger effekten av IPS for arbeidsoppnåelse ved psykoselidelse (Bond et al., 2020). IPS har også vist god effekt for første-episode psykosepasienter (FEP) (Killackey et al., 2019). IPS øker andelen personer som oppnår ordinært arbeid, sammenliknet med tradisjonell arbeidsrehabilitering, og er i tillegg forbundet med økt livskvalitet, global fungering og symptomforbedring (Wallstroem et al., 2021).
I en systematisk litteraturstudie fant man at dobbelt så mange personer med alvorlig psykisk lidelse kom i lønnet arbeid gjennom IPS. Effekten gjaldt internasjonalt og uavhengig av variasjon i økonomiske forhold og helsetjenester (Modini, Tan et al., 2016). En ny metastudie som også inkluderte undersøkelser fra skandinaviske land med gode velferdsordninger, og studier der deltakerne hadde moderate psykiske lidelser, bekreftet metodens virksomhet (Brinchmann et al., 2020).
Pasientenes opplevelse av tilbudet og relasjonen mellom pasient og jobbspesialist i IPS er også undersøkt (Moen et al., 2021). En metaetnografisk studie fant at jobbspesialister hjalp pasienter inn i arbeidstakerrollen ved bruk av mange psykologiske intervensjoner som kognitiv terapi, motiverende intervju, rollespill og øving på kommunikasjonsferdigheter. Videre hjalp de pasienten å sette ord på utfordringer som oppstod i en arbeidssituasjon uavhengig av hva disse skyldtes (Kinn et al., 2021).
Evidensgrunnlag for IPS ved ruslidelse
Mens evidensgrunnlaget for IPS for personer med psykoselidelser er omfattende og oppsummert i flere metaanalyser, er kunnskapsgrunnlaget for personer med ruslidelser betydelig tynnere, men lovende. En metaanalyse som inkluderte studier av IPS for personer med psykoselidelse med en samtidig ruslidelse, har vist tilsvarende gode effekter som studier av IPS for personer med psykoselidelse uten ruslidelse (Mueser et al., 2011). Den første vitenskapelige publikasjonen basert på en ren ruspopulasjon kom i 2017. Den amerikanske pilotstudien av 45 pasienter i metadonbehandling viste at 50 % i IPS-gruppen kom i jobb i løpet av det første halvåret sammenliknet med 5 % i en ventelistekontrollgruppe (Lones et al., 2017). Til tross for svært gode resultater så langt etterlyses mer forskning på IPS på rusfeltet der man inkluderer flere og bredere, følger opp over lengre tid og ser på implementering av tjenesten i land også utenfor USA (Bond et al., 2019). Public Health England igangsatte for få år siden en stor, nasjonal RCT med rekruttering fra syv ulike behandlingssteder i England (Marsden et al., 2020). Inklusjonen i studien er avsluttet, men resultatene er ennå ikke publisert. I Norge har flere IPS-tiltak blitt etablert på rusfeltet, både i spesialisthelsetjenesten og på kommunalt nivå. Det er imidlertid ikke knyttet forskning til noen av disse tiltakene, og det finnes ingen rapporter eller evalueringer om IPS og rus. En pågående RCT ved Oslo universitetssykehus avsluttet inklusjon av deltakere i juni 2022, og vil være et viktig bidrag til den internasjonale litteraturen om IPS og rus (Rognli et al., 2021).
Implementeringsutfordringer
Selv om en rekke studier viser at IPS gir svært gode resultater når det gjelder antall som kommer i jobb, er det fremdeles utfordringer knyttet til implementering i ordinær praksis (Poulsen et al., 2021). Regelverk, holdninger og ansettelsespraksis er ofte tilpasset den mer tradisjonelle «train then place»-modellen, og strukturelle hindringer for samarbeid mellom helsetjenesten og velferdstjenesten er godt dokumenterte systembarrierer (Moe et al., 2021). Utfordringene med implementeringen skyldes trolig en kombinasjon av at arbeidsdeltakelse ikke er et spesifikt resultatmål i helsetjenesten, og at en ved finansieringen av helsetjenestene fortsetter å legge vekt på medisinering fremfor psykososiale rehabiliteringstilbud (Modini, Tan et al., 2016).
IPS i Norge
I Norge er de fleste IPS-tjenester forankret i NAV med varierende grad av integrering i samarbeidende helseinstanser. Omtrent 25 % av jobbspesialistene ansatt i NAV er ikke godt integrert i helseteamene de samarbeider med (Fyhn et al., 2021). Enkelte tjenester har imidlertid utspring i helse, både i primær- og spesialisthelsetjenesten. Jobbspesialistene i disse tjenestene er i hovedsak ansatt i helsetjenesten. Samtlige har hittil vært fullverdig integrert i helse, hvilket innebærer deltakelse i behandlingsmøter og tilgang til elektronisk pasientjournal (EPJ). Jobbspesialistene, også de i NAV, har vært en del av de kliniske miljøene gjennom ulike lokale løsninger som null-prosent
Gå til medietNøkkelord: Individuell jobbstøtte, arbeid, NAV og helse, integrering, jobbspesialist, implementering
Arbeid er helsefremmende, og å delta i arbeidslivet er av stor betydning for de fleste. Det er godt dokumentert at arbeid som er tilpasset den enkelte, har positiv effekt på helse i form av økt livskvalitet, symptombedring og redusert bruk av alkohol og andre rusmidler (Davis & Rinaldi, 2004; Jäckel et al., 2017; Modini, Joyce et al., 2016; Nesse et al., 2021; Waddell & Burton, 2006). Arbeid er identitetsskapende og gir også samfunnsøkonomiske gevinster blant annet gjennom økte skatteinntekter, reduserte trygdeytelser og færre sykehusinnleggelser (Aklin et al., 2014; Evensen et al., 2019; Hoffmann et al., 2014). Sist, men ikke minst er arbeid ofte det aller viktigste målet for personer med ruslidelser og psykiske lidelser (Kilian & Becker, 2007). På lik linje med andre ønsker de seg ansvaret, verdigheten, tilhørigheten og mulighetene som er forbundet med det å ha en jobb.
Individuell jobbstøtte
Individual Placement and Support (IPS, Individuell jobbstøtte på norsk) er en evidensbasert og manualbasert metode for arbeidsrehabilitering fra USA som er spesielt utviklet for personer med alvorlige psykiske lidelser (Bond & Drake, 2014). Utgangspunktet var pasienters ønske om en lønnet jobb i det ordinære arbeidsmarkedet. Dette var en mulighet de sjelden fikk, blant annet fordi familie og behandlere foretrakk at pasientene hadde en stabil hverdag med minst mulig fare for symptomforverring. Svært lav arbeidsdeltakelse blant personer med alvorlig psykisk lidelse har hindret kunnskapsutvikling om behov og tilretteleggingsmuligheter i arbeidslivet for denne gruppen (Cleveland et al., 1997). Trolig har kombinasjonen av manglende kunnskap og reservasjoner i både arbeidsliv, helse- og velferdssektoren bidratt til manglende arbeidsinkludering, hvilket igjen har ført til lav tro på muligheten for arbeid blant personer med alvorlig psykisk lidelse (Rinaldi et al., 2008).
Tradisjonell arbeidsrehabilitering bygde på en «train then place»-tilnærming til arbeid, der veien til ordinært arbeid gikk via trinnvis opptrening i skjermet virksomhet gjennom arbeidsforberedende tiltak. IPS er en variant av Supported Employment (Corrigan & McCracken, 2005) som ble utviklet på 80-tallet som en direkte motsats til «train then place»-metodikken. Her viste man at personer med alvorlig psykisk lidelse kan få jobb i ordinært arbeidsliv uten arbeidsforberedende trening, men med kompetent veiledning og støtte av jobbspesialister som er integrert med behandling over tid. Det som i størst grad skiller IPS fra andre modeller for arbeidsrehabilitering, er at jobbstøtten er en del av behandlingstilbudet, og at det kun søkes etter arbeid i det ordinære arbeidsmarkedet (Becker et al., 2015).
I det daglige konkretiseres kravene til metodefastholdelse i IPS i åtte prinsipper:
1. Målet er ordinært, lønnet arbeid. 2. Tilbudet gis etter arbeidssøkers eget ønske. 3. IPS er en integrert og sentral del av behandlingen. 4. Jobbsøk baseres på den enkeltes preferanser og ferdigheter.
5. Oppfølgingen inkluderer individuelt tilpasset økonomisk rådgivning.
6. Jobbsøking starter raskt og uten lengre perioder med forberedelse, trening eller rådgivning. 7. Det gjennomføres systematisk jobbutvikling ut fra arbeidssøkers preferanser.
8. Oppfølgingen er ubegrenset i tid og individuelt tilpasset.
IPS kvalitetsskalaen er en milepæl i utviklingen av IPS og en forutsetning for at metoden praktiseres likt på tvers av tjenester. Skalaen er standardisert og validert og sikrer modelltrofasthet i implementeringen og gjennomføringen av IPS. Her beskrives blant annet kriteriene for integrering av jobbspesialister i helseteam, samarbeidet mellom jobbspesialist og NAV-veileder og hvordan IPS skal utføres. IPS-tjenester som skårer høyt, har bedre sysselsettingsresultater enn tjenester med lavere skår (de Winter et al., 2020).
Evidensgrunnlag for IPS ved psykoselidelse
En mengde studier basert på ulike metoder og forskningsdesign underbygger effekten av IPS for arbeidsoppnåelse ved psykoselidelse (Bond et al., 2020). IPS har også vist god effekt for første-episode psykosepasienter (FEP) (Killackey et al., 2019). IPS øker andelen personer som oppnår ordinært arbeid, sammenliknet med tradisjonell arbeidsrehabilitering, og er i tillegg forbundet med økt livskvalitet, global fungering og symptomforbedring (Wallstroem et al., 2021).
I en systematisk litteraturstudie fant man at dobbelt så mange personer med alvorlig psykisk lidelse kom i lønnet arbeid gjennom IPS. Effekten gjaldt internasjonalt og uavhengig av variasjon i økonomiske forhold og helsetjenester (Modini, Tan et al., 2016). En ny metastudie som også inkluderte undersøkelser fra skandinaviske land med gode velferdsordninger, og studier der deltakerne hadde moderate psykiske lidelser, bekreftet metodens virksomhet (Brinchmann et al., 2020).
Pasientenes opplevelse av tilbudet og relasjonen mellom pasient og jobbspesialist i IPS er også undersøkt (Moen et al., 2021). En metaetnografisk studie fant at jobbspesialister hjalp pasienter inn i arbeidstakerrollen ved bruk av mange psykologiske intervensjoner som kognitiv terapi, motiverende intervju, rollespill og øving på kommunikasjonsferdigheter. Videre hjalp de pasienten å sette ord på utfordringer som oppstod i en arbeidssituasjon uavhengig av hva disse skyldtes (Kinn et al., 2021).
Evidensgrunnlag for IPS ved ruslidelse
Mens evidensgrunnlaget for IPS for personer med psykoselidelser er omfattende og oppsummert i flere metaanalyser, er kunnskapsgrunnlaget for personer med ruslidelser betydelig tynnere, men lovende. En metaanalyse som inkluderte studier av IPS for personer med psykoselidelse med en samtidig ruslidelse, har vist tilsvarende gode effekter som studier av IPS for personer med psykoselidelse uten ruslidelse (Mueser et al., 2011). Den første vitenskapelige publikasjonen basert på en ren ruspopulasjon kom i 2017. Den amerikanske pilotstudien av 45 pasienter i metadonbehandling viste at 50 % i IPS-gruppen kom i jobb i løpet av det første halvåret sammenliknet med 5 % i en ventelistekontrollgruppe (Lones et al., 2017). Til tross for svært gode resultater så langt etterlyses mer forskning på IPS på rusfeltet der man inkluderer flere og bredere, følger opp over lengre tid og ser på implementering av tjenesten i land også utenfor USA (Bond et al., 2019). Public Health England igangsatte for få år siden en stor, nasjonal RCT med rekruttering fra syv ulike behandlingssteder i England (Marsden et al., 2020). Inklusjonen i studien er avsluttet, men resultatene er ennå ikke publisert. I Norge har flere IPS-tiltak blitt etablert på rusfeltet, både i spesialisthelsetjenesten og på kommunalt nivå. Det er imidlertid ikke knyttet forskning til noen av disse tiltakene, og det finnes ingen rapporter eller evalueringer om IPS og rus. En pågående RCT ved Oslo universitetssykehus avsluttet inklusjon av deltakere i juni 2022, og vil være et viktig bidrag til den internasjonale litteraturen om IPS og rus (Rognli et al., 2021).
Implementeringsutfordringer
Selv om en rekke studier viser at IPS gir svært gode resultater når det gjelder antall som kommer i jobb, er det fremdeles utfordringer knyttet til implementering i ordinær praksis (Poulsen et al., 2021). Regelverk, holdninger og ansettelsespraksis er ofte tilpasset den mer tradisjonelle «train then place»-modellen, og strukturelle hindringer for samarbeid mellom helsetjenesten og velferdstjenesten er godt dokumenterte systembarrierer (Moe et al., 2021). Utfordringene med implementeringen skyldes trolig en kombinasjon av at arbeidsdeltakelse ikke er et spesifikt resultatmål i helsetjenesten, og at en ved finansieringen av helsetjenestene fortsetter å legge vekt på medisinering fremfor psykososiale rehabiliteringstilbud (Modini, Tan et al., 2016).
IPS i Norge
I Norge er de fleste IPS-tjenester forankret i NAV med varierende grad av integrering i samarbeidende helseinstanser. Omtrent 25 % av jobbspesialistene ansatt i NAV er ikke godt integrert i helseteamene de samarbeider med (Fyhn et al., 2021). Enkelte tjenester har imidlertid utspring i helse, både i primær- og spesialisthelsetjenesten. Jobbspesialistene i disse tjenestene er i hovedsak ansatt i helsetjenesten. Samtlige har hittil vært fullverdig integrert i helse, hvilket innebærer deltakelse i behandlingsmøter og tilgang til elektronisk pasientjournal (EPJ). Jobbspesialistene, også de i NAV, har vært en del av de kliniske miljøene gjennom ulike lokale løsninger som null-prosent
