Tidsskrift for norsk psykologforening
01.06.2022
Mål: Få studier har sammenlignet holdninger til tvang hos både pasienter og helsepersonell, og spørreskjemaet Staff Attitude to Coercion Scale (SACS) er ikke blitt brukt til å undersøke pasienters holdninger til tvang i Norge tidligere. Hensikten med studien var å undersøke forskjeller i ansattes og pasienters holdninger til bruk av tvang ved hjelp av SACS.
... Metode: Studien inkluderte 1160 ansatte og 332 pasienter. Faktoranalyse ble anvendt for å sammenligne SACS' tre-faktormodell på tvers av de to gruppene. Uavhengige t-tester ble brukt for å sammenligne ansattes og pasienters holdninger på tre SACS-dimensjoner: tvang som potensielt krenkende og/eller skadelig for pasienten, tvang som omsorg og sikkerhet og tvang som behandling. Resultater: Vi fant statistisk signifikante forskjeller mellom de ansattes og pasienters rapporterte holdninger på to SACS-dimensjoner. Pasienter rapporterte tvang som mer krenkende og/eller skadelig sammenlignet med ansatte (t (495) = 7.96, p Internasjonalt og nasjonalt har det vært en utvikling i retning av at helsetjenesten i større grad må respektere individets autonomi og egne ønsker. I tråd med dette er pasientrettigheter blitt styrket via økt vekt på pasientrettigheter (Pasient- og brukerrettighetsloven, 1999). I 2011 anbefalte Paulsrud-utvalget (NOU 2011: 9) at pasienter i psykisk helsevern bør få økt selvbestemmelse og økt rettssikkerhet, og i 2013 ratifiserte Norge FNs konvensjon for rettighetene til personer med nedsatt funksjonsevne (CRPD) (Barne-, likestillings- og integreringsdepartementet, 2013). Konvensjonen skal sikre at personer med nedsatt funksjonsevne nyter likeverdig rett til anerkjente menneskerettigheter og grunnleggende friheter. Konvensjonen skal også fremme respekten for den iboende verdigheten til mennesker med nedsatt funksjonsevne.
Den mest brukte medisinske etikkmodellen i vestlig helsetjeneste i dag er Beauchamp og Childress' «fireprinsippetikk» (Beauchamp & Childress, 2001). Fireprinsippetikken stammer fra en normativ tradisjon, der den deontologiske pliktetikken er rådende. Dette innebærer at en handling er riktig dersom den utøves i henhold til visse etiske prinsipper. Fireprinsippetikken består av autonomiprinsippet, velgjørenhetsprinsippet, prinsippet om å ikke skade og rettferdighetsprinsippet. Oppsummert har bruk av tvang i psykiske helsetjenester blitt mer etisk utfordrende i tråd med økt fokus på brukermedvirkning, respekt for autonomi og menneskerettigheter (Husum et al., 2018). Det finnes i tillegg lite forskning som tyder på at tvang har positiv effekt i behandling av psykiske lidelser (Husum et al., 2017).
Det er grunnleggende etisk utfordrende at opplevelsen av bruk av tvang blant pasienter er svært negativ og belastende. En brukerundersøkelse blant døgnpasienter i psykisk helsevern i Norge viste at 28 prosent av innlagte pasienter hadde følt seg krenket under behandlingsoppholdet (Bjerkan et al., 2009, s. 144). Andre studier antyder også at tvangsinnlagte pasienter opplever å bli behandlet med manglende respekt under innleggelsen (Holmboe et al., 2017; Norvoll & Husum, 2011). I tillegg oppgir noen pasienter følelsen av å ikke bli hørt og å ikke ha selvbestemmelse i egen behandling (Olofsson & Jacobsson, 2001).
Andre studier har imidlertid funnet at pasienter i retrospekt av innleggelser og opplevd tvangsbruk kan anerkjenne at tvangsintervensjoner var nødvendige (Haw et al., 2011; O´Donoughe et al., 2010; Ridley & Hunter, 2013). Krieger og kolleger gjennomførte intervjuer og administrerte spørreskjemaer til 213 pasienter som hadde opplevd tvang under innleggelse, og fant at pasientene hadde ambivalente holdninger overfor de tvangsintervensjonene de hadde erfart (Krieger et al., 2018). Ifølge Husum et al. (2018) ble tvil og usikkerhet rundt bruk av formell tvang også ofte nevnt som etisk problematisk for helsepersonell i psykisk helsevern. Helsepersonell rapporterte blant annet om usikkerhet rundt effekten og konsekvensene av tvangsintervensjoner og usikkerhet om pasientens autonomi og evne til å samtykke.
Ifølge Helsedirektoratet ble det i 2017 gjennomført 7700 tvangsinnleggelser innen psykisk helsevern i Norge (Bremnes, 2019). Rapporten «Kontroll av tvangsbruk 2017» (Kalseth et al., 2019) med data fra perioden 2013-2017 viser at det er store geografiske forskjeller på antall tvangsinnleggelser mellom de ulike helseregionene i Norge. Studier fra USA, Sverige og England viser også at bruk av tvang i stor grad varierer mellom avdelinger, sykehus og geografiske områder (Bindman et al., 2002; Carpenter et al., 1988; Kjellin et al., 2008).
En antar at noe av variasjonen i bruk av tvang blant ulike land, regioner og sykehus kan forklares med forskjell i holdninger til bruk av tvang. Holdninger kan defineres som en psykologisk tendens som uttrykkes ved at man basert på opplevelser og erfaringer evaluerer et objekt med enten en grad av positivitet eller negativitet (Eagly & Chaiken, 2007). Forholdet mellom holdninger og atferd er komplisert, og holdningsendringer fører ikke nødvendigvis til atferdsendringer. Flere teorier har forsøkt å forklare forholdet mellom holdninger og atferd. The Theory of reasoned action (Fishbein & Ajzen, 1977) hevder at intensjon kan predikere atferd. Ifølge denne teorien er det to elementer som påvirker intensjon: holdninger og subjektive normer. En utvidelse av denne teorien er The theory of planned behavior (Ajzen, 1991), hvor opplevd kontroll legges til som en komponent for å predikere atferd. Disse teoriene har hatt stor innflytelse på hvordan man ser på forholdet mellom holdninger og atferd. En metaanalyse viser derimot at disse modellene gjennomsnittlig kan forklare 40 til 50 prosent av varians av intensjon og 19 til 38 prosent av atferd (Sutton, 1998). Likevel kan holdninger i noen tilfeller påvirke atferd, eksempelvis når en holdning er sterk. En sterk holdning oppstår når man har direkte negative eller positive opplevelser med et holdningsobjekt (Stangor, 2012). Følgelig kan vi anta at ansatte og pasienter i psykisk helsevern som har hatt direkte erfaringer med bruk av tvang, kan utvikle sterkere holdninger til bruk av tvang.
Få studier har derimot sammenlignet pasienters og helsepersonells holdninger til tvang på en standardisert måte. Larsen og Terkelsen gjennomførte i 2013 en studie hvor de sammenlignet pasienters og ansattes opplevelse av bruk av tvang (Larsen & Terkelsen, 2014). De fant at pasienter ofte følte seg underlegne, mens ansatte blant annet følte seg skyldige for å ha krenket pasientenes verdighet. Andre studier viser at pasienter opplever å bli umyndiggjort og føler seg ydmyket når de blir utsatt for tvang (Tingleff et al., 2017; Verbeke et al., 2019). Helsepersonell er likevel ofte enige om at bruk av tvang er etisk akseptabelt når fordelene med hensyn til beskyttelse eller behandling oppveier de negative effektene på pasientens autonomi og integritet (Hem et al., 2018; Wynn, 2006).
I 2008 utviklet og validerte en forskergruppe i Norge Staff Attitude to Coercion Scale (SACS) for å kunne måle og senere sammenligne holdningene til bruk av tvang hos ansatte i psykisk helsevern (Husum et al., 2008). Senere har blant annet Raveesh et al. (2016) undersøkt helsepersonells holdninger til tvang ved bruk av SACS. Blant ansatte ble det her funnet en enighet om at tvang var relatert til beskyttelse og skadereduksjon, og at tvang var nødvendig, men ikke som behandling. Alle ansatte i denne studien anså tvang som nødvendig for beskyttelse i farlige situasjoner. En studie fra Tyskland og Sveits (Elmer et al., 2018) fant ved bruk av SACS at positive holdninger til uformell tvan
Gå til medietDen mest brukte medisinske etikkmodellen i vestlig helsetjeneste i dag er Beauchamp og Childress' «fireprinsippetikk» (Beauchamp & Childress, 2001). Fireprinsippetikken stammer fra en normativ tradisjon, der den deontologiske pliktetikken er rådende. Dette innebærer at en handling er riktig dersom den utøves i henhold til visse etiske prinsipper. Fireprinsippetikken består av autonomiprinsippet, velgjørenhetsprinsippet, prinsippet om å ikke skade og rettferdighetsprinsippet. Oppsummert har bruk av tvang i psykiske helsetjenester blitt mer etisk utfordrende i tråd med økt fokus på brukermedvirkning, respekt for autonomi og menneskerettigheter (Husum et al., 2018). Det finnes i tillegg lite forskning som tyder på at tvang har positiv effekt i behandling av psykiske lidelser (Husum et al., 2017).
Det er grunnleggende etisk utfordrende at opplevelsen av bruk av tvang blant pasienter er svært negativ og belastende. En brukerundersøkelse blant døgnpasienter i psykisk helsevern i Norge viste at 28 prosent av innlagte pasienter hadde følt seg krenket under behandlingsoppholdet (Bjerkan et al., 2009, s. 144). Andre studier antyder også at tvangsinnlagte pasienter opplever å bli behandlet med manglende respekt under innleggelsen (Holmboe et al., 2017; Norvoll & Husum, 2011). I tillegg oppgir noen pasienter følelsen av å ikke bli hørt og å ikke ha selvbestemmelse i egen behandling (Olofsson & Jacobsson, 2001).
Andre studier har imidlertid funnet at pasienter i retrospekt av innleggelser og opplevd tvangsbruk kan anerkjenne at tvangsintervensjoner var nødvendige (Haw et al., 2011; O´Donoughe et al., 2010; Ridley & Hunter, 2013). Krieger og kolleger gjennomførte intervjuer og administrerte spørreskjemaer til 213 pasienter som hadde opplevd tvang under innleggelse, og fant at pasientene hadde ambivalente holdninger overfor de tvangsintervensjonene de hadde erfart (Krieger et al., 2018). Ifølge Husum et al. (2018) ble tvil og usikkerhet rundt bruk av formell tvang også ofte nevnt som etisk problematisk for helsepersonell i psykisk helsevern. Helsepersonell rapporterte blant annet om usikkerhet rundt effekten og konsekvensene av tvangsintervensjoner og usikkerhet om pasientens autonomi og evne til å samtykke.
Ifølge Helsedirektoratet ble det i 2017 gjennomført 7700 tvangsinnleggelser innen psykisk helsevern i Norge (Bremnes, 2019). Rapporten «Kontroll av tvangsbruk 2017» (Kalseth et al., 2019) med data fra perioden 2013-2017 viser at det er store geografiske forskjeller på antall tvangsinnleggelser mellom de ulike helseregionene i Norge. Studier fra USA, Sverige og England viser også at bruk av tvang i stor grad varierer mellom avdelinger, sykehus og geografiske områder (Bindman et al., 2002; Carpenter et al., 1988; Kjellin et al., 2008).
En antar at noe av variasjonen i bruk av tvang blant ulike land, regioner og sykehus kan forklares med forskjell i holdninger til bruk av tvang. Holdninger kan defineres som en psykologisk tendens som uttrykkes ved at man basert på opplevelser og erfaringer evaluerer et objekt med enten en grad av positivitet eller negativitet (Eagly & Chaiken, 2007). Forholdet mellom holdninger og atferd er komplisert, og holdningsendringer fører ikke nødvendigvis til atferdsendringer. Flere teorier har forsøkt å forklare forholdet mellom holdninger og atferd. The Theory of reasoned action (Fishbein & Ajzen, 1977) hevder at intensjon kan predikere atferd. Ifølge denne teorien er det to elementer som påvirker intensjon: holdninger og subjektive normer. En utvidelse av denne teorien er The theory of planned behavior (Ajzen, 1991), hvor opplevd kontroll legges til som en komponent for å predikere atferd. Disse teoriene har hatt stor innflytelse på hvordan man ser på forholdet mellom holdninger og atferd. En metaanalyse viser derimot at disse modellene gjennomsnittlig kan forklare 40 til 50 prosent av varians av intensjon og 19 til 38 prosent av atferd (Sutton, 1998). Likevel kan holdninger i noen tilfeller påvirke atferd, eksempelvis når en holdning er sterk. En sterk holdning oppstår når man har direkte negative eller positive opplevelser med et holdningsobjekt (Stangor, 2012). Følgelig kan vi anta at ansatte og pasienter i psykisk helsevern som har hatt direkte erfaringer med bruk av tvang, kan utvikle sterkere holdninger til bruk av tvang.
Få studier har derimot sammenlignet pasienters og helsepersonells holdninger til tvang på en standardisert måte. Larsen og Terkelsen gjennomførte i 2013 en studie hvor de sammenlignet pasienters og ansattes opplevelse av bruk av tvang (Larsen & Terkelsen, 2014). De fant at pasienter ofte følte seg underlegne, mens ansatte blant annet følte seg skyldige for å ha krenket pasientenes verdighet. Andre studier viser at pasienter opplever å bli umyndiggjort og føler seg ydmyket når de blir utsatt for tvang (Tingleff et al., 2017; Verbeke et al., 2019). Helsepersonell er likevel ofte enige om at bruk av tvang er etisk akseptabelt når fordelene med hensyn til beskyttelse eller behandling oppveier de negative effektene på pasientens autonomi og integritet (Hem et al., 2018; Wynn, 2006).
I 2008 utviklet og validerte en forskergruppe i Norge Staff Attitude to Coercion Scale (SACS) for å kunne måle og senere sammenligne holdningene til bruk av tvang hos ansatte i psykisk helsevern (Husum et al., 2008). Senere har blant annet Raveesh et al. (2016) undersøkt helsepersonells holdninger til tvang ved bruk av SACS. Blant ansatte ble det her funnet en enighet om at tvang var relatert til beskyttelse og skadereduksjon, og at tvang var nødvendig, men ikke som behandling. Alle ansatte i denne studien anså tvang som nødvendig for beskyttelse i farlige situasjoner. En studie fra Tyskland og Sveits (Elmer et al., 2018) fant ved bruk av SACS at positive holdninger til uformell tvan
