Den norske tannlegeforenings Tidende
14.01.2021
Likhet i tilgang til helsetjenester, tannhelsetjenester inkludert, har vært et viktig prinsipp i utformingen av den nordiske velferdspolitikken.
Prinsippet har vært en viktig begrunnelse for en helt eller delvis trygdefinansiert tannpleie for voksenbefolkningen. En vanlig antakelse er at bruk av trygdemidler reduserer ulikheter i tilgjengeligheten til tjenesten. I denne artikkelen oppsummeres resultater fra et forskningsprosjekt hvor antakelsen ble etterprøvd.
Denne studien er basert på nasjonale og representative registerdata der innføringen av 9-årig obligatorisk skolegang i Norge brukes for å skape variasjon i utdanningens lengde. Reformen ble innført på kommunenivå over en periode på 13 år, fra 1960 til 1972. Før reformen var obligatorisk skolegang 7 år. Reformen kan sees på som et naturlig eksperiment der personene fordeles tilfeldig i en eksperimentgruppe (9-årig obligatorisk skolegang) og kontrollgruppe (7-årig obligatorisk skolegang) utfra forhold som er utenfor både forsøkspersonene og forskernes kontroll. Resultatene viser ulikheter i favør av de med lang utdanning i tilgjengeligheten til trygdefinansiert tannpleie. Man kan konkludere med at trygdefinansiering basert på stykkprisrefusjoner favoriserer de med lengre utdanning.
Likhet i tilgang til helsetjenester, tannhelsetjenester inkludert, har vært et viktig prinsipp i utformingen av den nordiske velferdspolitikken (1). Dette prinsippet har vært selve begrunnelsen for en gratis og oppsøkende tannhelsetjeneste for barn og ungdom opp til 18 års alderen. Det regnes som uakseptabelt at barn og ungdoms tilgang til tannhelsetjenester skal være begrenset av foreldrenes økonomiske situasjon. Den offentlige finansierte tannhelsetjenesten er en offentlig forsikring som skal sikre alle barn og unge, uavhengig av foreldrenes betalingsevne og sosiale status, tilgang til nødvendige tannhelsetjenester. Denne tjenesten blir i hovedsak levert av offentlig ansatte tannleger og tannpleiere som er ansatte på offentlige klinikker og som har fastlønn.
Tradisjonelt er voksentannpleien i de fleste nordiske land finansiert forskjellig fra barne- og ungdomstannpleien (2). Her er det et større innslag av privatpraktiserende tannleger som jobber etter stykkprisavlønning i et konkurranseutsatt marked. Myndighetene er også opptatt av, om enn i noe varierende grad, at voksenbefolkningens sosiale status og økonomiske situasjon ikke skal være bestemmende for tjenestetilbudet. For å unngå sosiale forskjeller i tilgjengeligheten til voksentannpleie har det vært vanlig med trygdefinansiering basert på stykkprisrefusjoner (3). Utfra gitte behovskriterier (innslagspunkter) refunderer staten hele eller deler av utgiftsbeløpet til tannbehandling.
Den største svakheten med trygdefinansiering basert på stykkprisrefusjoner er knyttet til trygdens begrensede muligheter til å kontrollere kostnadene (4,5). En like alvorlig, men lite omtalt svakhet, kan være at omfordelingsvirkningene er begrenset. Det er nemlig ikke gitt at trygdefinansiering basert bare på stykkprisrefusjoner i tilstrekkelig grad tilgodeser de som trenger det mest. En forutsetning for å motta en slik trygdefinansiering er at pasienten oppsøker tannlegen, og at tannlegen tilbyr den aktuelle behandlingen. Det er imidlertid ikke opplagt at alle pasienter med stort behandlingsbehov oppsøker tannlegen, selv om de økonomiske barrierene reduseres eller blir fjernet (for oversikt over aktuell litteratur se 6-8). I denne artikkelen belyses betydningen av sosial status, målt som utdanningens lengde. Problemstillingen er hvorvidt tilgangen til trygdefinansiert tannpleie i den norske voksenbefolkningen avhenger av befolkningens utdanningsnivå.
Formålet med denne artikkelen er å oppsummere resultatene fra et forskningsprosjekt hvor de fordelingsmessige aspekter ved en trygdefinansiert tannpleie basert på stykkpriser er belyst (9-11). Prosjektets tittel er: Hvem får, og hvem får ikke? Fordelingsvirkninger av mer tannbehandling på trygd. Studiene er utførte på nasjonale og representative registerdata. Fordelen med slike data er at de muliggjør en kausalanalyse av sammenhengen mellom utdanning og tilgjengelighet til tannhelsetjenester. Analysetilnærmingen er vel forankret innenfor de siste ti års forskning knyttet til kausal inferens i studier av hvordan utdanning påvirker ulikheter i helse og i tilgjengelighet til helsetjenester (for oversikt over internasjonal litteratur se 12-15). Relevante nordiske studier er: Meghir et al. (2018), Fisher et al. (2015), Grytten et al. (2014), Grytten et al. (2020) (16-19). Nedenfor omtales de viktigste metodeoverveielsene, resultater og politiske implikasjoner.
Materiale og Metode
Regresjon - den vanligste analysetilnærming
For å belyse problemstillingen kreves det en kausal forståelse av den empiriske tilnærmingen. En vanlig regresjonsanalyse (OLS eller Ordinary Least Squares) vil lett gi misvisende resultater (14, 20, 21). Dette skyldes delvis at det er vanskelig å kontrollere for alle mulige tredjevariabler, særlig de variabler som ikke så lett kan måles (for eksempel evner). Noen ganger er det også vanskelig å avgjøre hvilke kontrollvariabler som bør inkluderes i analysen (22). Om ikke riktig kontrollvariabel inkluderes, kan en i verste fall komme til å kontrollere bort en sammenheng en ønsker å avdekke. I tillegg er det vanskelig å ta høyde for omvendt kausalitet; dvs. at individets helsetilstand også påvirker utdanningsnivået.
En av de mest vanlige feilkildene er utelatelse av tredjevariabler som er korrelert både med utdanningens lengde og sannsynligheten for å motta trygdefinansiering av tannhelsetjenester. Klassiske eksempler er evner (abilities), bosted, tidspreferanser og tannsykdom (20, 23, 24). For eksempel, intelligente individer har større sannsynlighet for å ta høyere utdanning og samtidig oppsøke tannlegen ved behov sammenlignet med mindre smarte individer. Videre, høyt utdannede personer har større sannsynlighet for å bo i velstående bydeler/områder av landet enn lavt utdannede personer. I mer velstående områder er både kvaliteten på skoletilbudet og tannhelsetjenestetilbudet best. Manglende kontroll for tidspreferanser kan også bidra til feilkilder. For eksempel, fremtidsrettede personer vil i høyere grad investere i utdanning og nødvendig tannbehandling enn personer som lever mer i nåtiden (25). Siden evner, bosted og tidspreferanser er positivt korrelert med både utdanning og sannsynligheten til å få behandling, vil utelatelse av disse variablene i regresjonsanalysen lede til at estimatet for utdanning blir for høye («upward bias»). Tannsykdom er positivt korrelert med behandling og
Gå til medietDenne studien er basert på nasjonale og representative registerdata der innføringen av 9-årig obligatorisk skolegang i Norge brukes for å skape variasjon i utdanningens lengde. Reformen ble innført på kommunenivå over en periode på 13 år, fra 1960 til 1972. Før reformen var obligatorisk skolegang 7 år. Reformen kan sees på som et naturlig eksperiment der personene fordeles tilfeldig i en eksperimentgruppe (9-årig obligatorisk skolegang) og kontrollgruppe (7-årig obligatorisk skolegang) utfra forhold som er utenfor både forsøkspersonene og forskernes kontroll. Resultatene viser ulikheter i favør av de med lang utdanning i tilgjengeligheten til trygdefinansiert tannpleie. Man kan konkludere med at trygdefinansiering basert på stykkprisrefusjoner favoriserer de med lengre utdanning.
Likhet i tilgang til helsetjenester, tannhelsetjenester inkludert, har vært et viktig prinsipp i utformingen av den nordiske velferdspolitikken (1). Dette prinsippet har vært selve begrunnelsen for en gratis og oppsøkende tannhelsetjeneste for barn og ungdom opp til 18 års alderen. Det regnes som uakseptabelt at barn og ungdoms tilgang til tannhelsetjenester skal være begrenset av foreldrenes økonomiske situasjon. Den offentlige finansierte tannhelsetjenesten er en offentlig forsikring som skal sikre alle barn og unge, uavhengig av foreldrenes betalingsevne og sosiale status, tilgang til nødvendige tannhelsetjenester. Denne tjenesten blir i hovedsak levert av offentlig ansatte tannleger og tannpleiere som er ansatte på offentlige klinikker og som har fastlønn.
Tradisjonelt er voksentannpleien i de fleste nordiske land finansiert forskjellig fra barne- og ungdomstannpleien (2). Her er det et større innslag av privatpraktiserende tannleger som jobber etter stykkprisavlønning i et konkurranseutsatt marked. Myndighetene er også opptatt av, om enn i noe varierende grad, at voksenbefolkningens sosiale status og økonomiske situasjon ikke skal være bestemmende for tjenestetilbudet. For å unngå sosiale forskjeller i tilgjengeligheten til voksentannpleie har det vært vanlig med trygdefinansiering basert på stykkprisrefusjoner (3). Utfra gitte behovskriterier (innslagspunkter) refunderer staten hele eller deler av utgiftsbeløpet til tannbehandling.
Den største svakheten med trygdefinansiering basert på stykkprisrefusjoner er knyttet til trygdens begrensede muligheter til å kontrollere kostnadene (4,5). En like alvorlig, men lite omtalt svakhet, kan være at omfordelingsvirkningene er begrenset. Det er nemlig ikke gitt at trygdefinansiering basert bare på stykkprisrefusjoner i tilstrekkelig grad tilgodeser de som trenger det mest. En forutsetning for å motta en slik trygdefinansiering er at pasienten oppsøker tannlegen, og at tannlegen tilbyr den aktuelle behandlingen. Det er imidlertid ikke opplagt at alle pasienter med stort behandlingsbehov oppsøker tannlegen, selv om de økonomiske barrierene reduseres eller blir fjernet (for oversikt over aktuell litteratur se 6-8). I denne artikkelen belyses betydningen av sosial status, målt som utdanningens lengde. Problemstillingen er hvorvidt tilgangen til trygdefinansiert tannpleie i den norske voksenbefolkningen avhenger av befolkningens utdanningsnivå.
Formålet med denne artikkelen er å oppsummere resultatene fra et forskningsprosjekt hvor de fordelingsmessige aspekter ved en trygdefinansiert tannpleie basert på stykkpriser er belyst (9-11). Prosjektets tittel er: Hvem får, og hvem får ikke? Fordelingsvirkninger av mer tannbehandling på trygd. Studiene er utførte på nasjonale og representative registerdata. Fordelen med slike data er at de muliggjør en kausalanalyse av sammenhengen mellom utdanning og tilgjengelighet til tannhelsetjenester. Analysetilnærmingen er vel forankret innenfor de siste ti års forskning knyttet til kausal inferens i studier av hvordan utdanning påvirker ulikheter i helse og i tilgjengelighet til helsetjenester (for oversikt over internasjonal litteratur se 12-15). Relevante nordiske studier er: Meghir et al. (2018), Fisher et al. (2015), Grytten et al. (2014), Grytten et al. (2020) (16-19). Nedenfor omtales de viktigste metodeoverveielsene, resultater og politiske implikasjoner.
Materiale og Metode
Regresjon - den vanligste analysetilnærming
For å belyse problemstillingen kreves det en kausal forståelse av den empiriske tilnærmingen. En vanlig regresjonsanalyse (OLS eller Ordinary Least Squares) vil lett gi misvisende resultater (14, 20, 21). Dette skyldes delvis at det er vanskelig å kontrollere for alle mulige tredjevariabler, særlig de variabler som ikke så lett kan måles (for eksempel evner). Noen ganger er det også vanskelig å avgjøre hvilke kontrollvariabler som bør inkluderes i analysen (22). Om ikke riktig kontrollvariabel inkluderes, kan en i verste fall komme til å kontrollere bort en sammenheng en ønsker å avdekke. I tillegg er det vanskelig å ta høyde for omvendt kausalitet; dvs. at individets helsetilstand også påvirker utdanningsnivået.
En av de mest vanlige feilkildene er utelatelse av tredjevariabler som er korrelert både med utdanningens lengde og sannsynligheten for å motta trygdefinansiering av tannhelsetjenester. Klassiske eksempler er evner (abilities), bosted, tidspreferanser og tannsykdom (20, 23, 24). For eksempel, intelligente individer har større sannsynlighet for å ta høyere utdanning og samtidig oppsøke tannlegen ved behov sammenlignet med mindre smarte individer. Videre, høyt utdannede personer har større sannsynlighet for å bo i velstående bydeler/områder av landet enn lavt utdannede personer. I mer velstående områder er både kvaliteten på skoletilbudet og tannhelsetjenestetilbudet best. Manglende kontroll for tidspreferanser kan også bidra til feilkilder. For eksempel, fremtidsrettede personer vil i høyere grad investere i utdanning og nødvendig tannbehandling enn personer som lever mer i nåtiden (25). Siden evner, bosted og tidspreferanser er positivt korrelert med både utdanning og sannsynligheten til å få behandling, vil utelatelse av disse variablene i regresjonsanalysen lede til at estimatet for utdanning blir for høye («upward bias»). Tannsykdom er positivt korrelert med behandling og
