Fagpressenytt

Å følge med på pasienters utvikling er en sentral del av klinisk praksis. Innenfor psykoterapifeltet i dag finnes det to hovedtilnærminger til dette. Man kan enten gjøre det (1) gjennom vanlig klinisk observasjon eller (2) ved å ta i bruk et etablert tilbakemeldingssystem som eksempelvis Outcome Questionnaire (OQ; Lambert, 2015) eller Partners for Change Outcome Management System (PCOMS; Duncan & Reese, 2015). Det er fordeler og ulemper ved begge tilnærminger. Fordelen med etablerte tilbakemeldingssystemer er at de kommer med normer og tolkningsregler som gir vitenskapelig basert kunnskapsgrunnlag for å vurdere behandlingsutvikling. Ulempen er at disse systemene er svært generelle og i begrenset grad gir informasjon om utvikling på spesifikke behandlingsmål i spesifikke saker. Her har derimot vanlig klinisk observasjon en fordel fordi man kan følge med på helt spesifikke behandlingsmål og i større grad finjustere behandlingstilnærming etter disse observasjonene. Ulempene ved klinisk observasjon er at det ofte vil være usikkerhet ved i hvor stor grad en observert endring gjenspeiler reell endring, samt risiko for å overfortolke observerte endringer til å være av større betydning enn det er faktisk grunnlag for.
Studier viser at behandlere ofte er i overkant optimistiske om behandlingsutvikling og i for liten grad fanger opp uheldig behandlingsutvikling (Hannan et al. , 2005; Walfish, McAlister, O'Donnell, & Lambert, 2012). Dette har vært sentrale argumenter for å få behandlere til å bruke tilbakemeldingssystemer med tilhørende normer og feilmarginer for tolkning. Samtidig ser det ut til at det fungerer dårlig å pålegge behandlere å bruke standardisert måling. Garland, Kruse og Aarons (2003) fant at 92 % av behandlere som ble pålagt systematisk måling, valgte å ikke forholde seg til disse målingene når de tok kliniske beslutninger. Undersøkelsen deres viste videre at vanlige motforestillinger mot måling så ut til å ordne seg i tre hovedtemaer: (1) Systematisk måling oppleves som ressurskrevende, (2) det er usikkerhet rundt målingenes gyldighet og relevans, og (3) det oppleves vanskelig å tolke måleresultater på en måte som er nyttig i enkeltsaker.
Slik sett ser det ut til at en ideell tilnærming til systematisk måling i klinisk praksis vil være et fleksibelt tilbakemeldingssystem, med mulighet for å måle ulike behandlingsmål i ulike saker, basert på vitenskapelige måleinstrumenter med normer og kjente feilmarginer, med en tilnærming til tolkning som har klar og direkte relevans for kliniske beslutninger i enkeltsaker. I denne artikkelen presenterer vi nettopp dette som en tredje mulig tilnærming: Gitt relevante publiserte normdata kan klinisk signifikans (Jacobson & Truax, 1991) anvendes for å omgjøre et hvilket som helst måleinstrument til et vitenskapelig basert tilbakemeldingsverktøy for å følge enkeltpasienters behandlingsutvikling.

KLINISK SIGNIFIKANS
Klinisk signifikans (Jacobson & Truax, 1991) er en statistisk tilnærming for å vurdere den praktiske betydningen av endring i resultater fra enkeltpasienters behandlingsforløp. Ideen om klinisk signifikans oppsto som en reaksjon på at klinisk forskning i hovedsak fokuserte på statistisk signifikante gruppeforskjeller, og dermed at statistisk signifikant endring feilaktig kan tolkes som at det er påvist klinisk endring av praktisk betydning. I tillegg kan rapportering av forskjeller på gruppenivå gi inntrykk av at alle endringer går i samme retning, og dermed dekke over viktig informasjon om endringer som fordeler seg ulikt blant pasienter. Ved å fastsette den kliniske betydningen av endring hos hver enkelt pasient er det mulig både å formidle klinisk relevant informasjon om endring hos den enkelte og å formidle informasjon om hvordan disse endringene fordeler seg på gruppenivå. Jacobson og Truax anbefalte derfor å definere klinisk signifikant endring hos enkeltpasienter som kombinasjonen av (1) statistisk signifikant endring og (2) funksjonsnivå tilsvarende det som er normalt blant friske personer.
Ulike metoder for klinisk signifikans har vært foreslått (for en oversikt, se Jacobson, Roberts, Berns, & McGlinchey, 1999), men tilnærmingen til Jacobson og Truax (1991) ser i dag ut til å ha etablert seg som en standard (Lambert & Ogles, 2009). Denne tilnærmingen er basert på å besvare to spørsmål ved en målt endring hos en enkeltpasient: (1) Er endringen større enn feilmarginer for endringsmåling, og (2) er siste måling på samme nivå som kan forventes av friske personer?
Alle målinger og observasjoner har begrensninger i presisjon, og det kan være av stor betydning å kjenne til størrelsen på feilmarginene. Dersom en observert endring er mindre enn feilmarginen for målemetoden, kan dette skyldes tilfeldig variasjon som følge av begrenset presisjon ved målemetoden. En mekanisk badevekt kan for eksempel ha en feilmargin på noen hundre gram, og dersom en slik vekt viser en vektøkning på 100 gram, stoler man ikke umiddelbart på at dette dokumenterer en faktisk økning i vekt. Det samme gjelder for andre måleinstrumenter, og dersom vi kan tallfeste feilmarginen for å påvise endring, kan vi avgjøre om en observert endring er stor nok til å anta at forskjellen representerer en faktisk endring. Dette gir mulighet for å besvare det første spørsmålet i klinisk signifikans.
Dersom vi vet at badevekten er presis nok til å påvise en økning på 100 gram, er neste spørsmål om denne endringen er av noen praktisk betydning. Det er bakgrunnen for det andre spørsmålet i klinisk signifikans. Dette avhenger naturligvis av om det er et mål å øke i vekt, og hva det faktiske vektmålet er. Utgangspunktet for psykologisk behandling er vanligvis at en pasient har et problem som betyr at vedkommende ikke fungerer som andre. En deprimert pasient kjennetegnes ofte ved mangel på initiativ og mestringsglede, og et spesifikt mål vil da være å gjenvinne initiativ og mestringsglede, noe som vil kunne føre til at pasienten fungerer på samme nivå som andre friske personer. Det vil si at pasientens målinger skifte