Fagpressenytt

Jeg skal i denne artikkelen diskutere hvordan en psykoanalytisk orientert terapeut kan lytte og intervenere med henblikk på å skape en åpnende samtale som gjør det mulig å få tak i sentrale behov, følelser og fantasier. I psykoanalytisk terapi er det terapeutiske forståelses- og tolkningsperspektivet rettet mot ubevisste konflikter, holdninger og relasjonsmønstre, og den affektive kvaliteten i relasjonen mellom terapeut og pasient utgjør en avgjørende terapeutisk faktor. Det dreier seg ikke om å administrere psykologiske teknikker, men om å kommentere pasientens materiale, blant annet ut fra en forståelse av det komplekse emosjonelle samspillet i den terapeutiske situasjonen. Terapeuten gir ikke hjelp i form av instruksjoner eller råd - og spørsmål besvares ikke uten videre på «face value». I dette perspektivet representerer psykoanalytisk terapi en ukonvensjonell dialog. Hensikten er at pasienten blir bevisst hva hun faktisk føler, og vinner økt frihet i eget liv.
I det følgende skal jeg diskutere hvordan en uventet terapeutisk respons bidrar til å åpne materialet og bringe pasienten i kontakt med underliggende affekt. Jeg søker å beskrive hvordan psykoanalytisk metode kan bidra til å bevisstgjøre underteksten i terapidialogen. En tanke om forskjellige nivåer av relasjon formuleres gjennom begrepet
relasjonens topografi. Avslutningsvis diskuterer jeg terapeutens relasjonelle kompetanse.

FRAVÆRET AV FORVENTET GJENSVAR
En psykoanalyse kan beskrives fra ulike ståsteder - fra terapeutens posisjon, fra pasientens synsvinkel eller fra forskerens observatørperspektiv. En forfatters beretning om egen analyse er en berikende fenomenologisk innfallsport til erfaringen av metoden (f.eks. Cardinal, 1975). Forfatterens fortrolighet med ord og subtile nyanser kan, mer presist enn en kasuistikk, løfte frem opplevelsen av å være pasient på divanen. Gjennom Vigdis Hjorths fortelling om egen psykoanalyse (Hjorth, 2014) blir vi ført rett inn i situasjonen. Vi er i første time av behandlingen:
«Min første setning på divanen var: Vi var fire søsken, jeg var yndlingsbarnet», beretter forfatteren Vigdis Hjorth om sitt møte med psykoanalysen. «Idet jeg hadde sagt den, i den pinlige stillheten som fulgte - for jeg fikk ingen reaksjon og klarte ikke fortsette - lynte det gjennom kroppen fra isse til fot. Ordene som jeg så ofte hadde begynt fortellingen om meg selv med, avslørte seg eller meg i all sin løgnaktighet. Det var ikke sant, det var omvendt!» (Hjorth, 2014, s. 219-220).
Hva er det vi ser her? Terapeuten er taus - han1 kommenterer ikke umiddelbart pasientens beretning om seg selv. Tausheten her er imidlertid ikke det samme som mangel på svar. Snarere viser eksemplet at fraværet av respons har stor psykologisk effekt. Kan det bety at tausheten er en form for kommunikasjon eller «svar»? Kanskje er det nettopp et slikt svar pasienten trenger? Det kliniske eksemplet reiser spørsmålet om hva det betyr å svare pasienten.
På divanen starter pasienten «fortellingen om seg selv» - med de ordene hun har brukt så ofte før. Terapeuten reagerer ikke som forventet. Mangelen på gjensvar gjør det umulig for pasienten å fortsette. Ordene blir hengende i luften. Ordene får figur. Vi fornemmer hvordan den ferdiglagde karakteristikken «yndlingsbarnet» med ett føles fremmed og falsk. «Den psykoanalytiske divanen innebærer at man blir konfrontert med sitt eget språk», sier Hjorth (ibid., s. 220). For første gang hører hun hva hun egentlig sier. Alt er løgn! En sjokkartet visshet. Tidligere mening går i oppløsning - et ras. «Hvordan kunne det ha seg at jeg hadde gått omkring og innbilt meg noe sånt? Var resten av historien min like forløyet?» (ibid., s. 220). Møtet med falskheten i egne ord gjør at historien må skrives på nytt.
Hva er det som virker så sjokkartet på pasienten? Det er nærliggende å fremheve at stillheten er overraskende. Terapeuten opptrer mot alle odds - væremåten er et brudd på forventningene. Reaksjonen er uventet. Vanlig samtale mennesker imellom karakteriseres ved implisitt antakelse om «din tur og min tur» - et umerkelig sosialt spill der deltakerne er innforstått med reglene, og der man innfrir hverandres forventninger. En rytme av gjensidighet sikrer kontakten mellom partene. I denne rytmen fungerer ord som holdepunkter; smålyder som «hm» og «mm» uttrykker at «jeg følger deg».
Hva betyr taushet? Taushet i terapirommet har hovedsakelig vært analysert som en utfordring for terapeuten: Hvordan forstå og håndtere at pasienten er taus? Mens taushet i klassisk psykoanalyse ble sett som motstand mot å assosiere (Freud, 1912a), har utviklingsteori utvidet perspektivet og vist at taushet ikke er et enhetlig fenomen. Tausheten kan romme lengsel etter å bli forstått uten ord, eller tvert om være uttrykk for begynnende autonomi - man bestemmer selv hva man vil fortelle, og hva man vil holde for seg selv. En samlende synsvinkel er å se taushet som kommunikasjon (Leira, 1995; Hillestad Hoff, 2007).

1. Eksemplet omhandler en mannlig terapeut og en kvinnelig pasient. Av hensyn til språklig enkelhet bruker jeg i denne artikkelen konsekvent «han» om terapeuten og «hun» om pasienten.

I vårt eksempel er temaet terapeutens taushet og ikke pasientens. Fordi turtaking er det vi forventer når vi kommuniserer, er taushet et mektig sosialt signal. I psykoanalytisk terapi er taushet - selvsagt - ikke et poeng i seg selv. Om terapeuten velger å være avventende, er det for ikke umiddelbart å bekrefte det samtalesporet pasienten har lagt ut på. Hensikten er å komme i kontakt med hvordan det «egentlig» er med pasienten. Å ikke få svar skaper usikkerhet - og Vigdis Hjorth beskriver hvordan usikkerheten blir produktiv. Den ukonvensjonelle dialogen tvinger hos henne frem refleksjon og økt bevissthet om hva hun faktisk føler. Men fravær av vanlig respons kan også oppleves som en avvisning. En mannlig pasient forteller om hvordan han i en terapi hadde følt seg latt alene - nærmest overlatt. Terapeuten var i lange perioder avventende og taus. Mangelen på respons hadde gitt ham en opplevelse av å være uinteressant og kjedelig. Vel ute av terapirommet følte han seg mindre verd enn noensinne. Taushet kan aktivere internaliserte relasjonsscenarier. I dette tilfellet vekket terapeuten minner om en mor som var emosjonelt fraværende, og som aldri ga sønnen en følelse av å bli sett.
Taushet er således ikke bare opphør av tale, men er selv tale - som når vi snakker om «talende taushet». Hva taushetens tale uttrykker, avhenger for det første av situasjonen. Taushet må alltid analyseres innenfor den spesifikke sammenheng den forekommer. Hvordan taushet oppleves, avhenger for det andre av mottakerens sinn. For én kan avventende taushet være tankestimulerende og utfordrende. For en annen kan taushet vekke skamfølelse og mindreverd. En god terapeut lytter uopphørlig til pasientens affekttilstand og er vár for om pasienten føler seg avvist, forlatt eller kritisert. Å utforske sitt eget indre i en behandling forutsetter en relasjonell «ramme»: Om pasienten opplever relasjonen til terapeuten som utrygg, er det ikke grunnlag for produktivt terapeutisk arbeid. Terapeuten må da rette oppmerksomheten mot selve relasjonen. I denne forstand kommer relasjonen «først».
I en inngående terapi er det nærmest uunngåelig at det oppstår situasjoner der pasienten føler seg kritisert eller ikke forstått. Uansett hvor søkende og ikke-autoritær terapeuten prøver å fremstå, er det ingen garanti for at pasienten opplever ham slik. En pasient som alltid opplever seg ydmy