Tidsskrift for norsk psykologforening
03.04.2017
Når vi refererer til psykiske tilstander i motsetning til somatiske, befinner vi oss midt i sinn-kroppproblematikken som har ridd vestlig filosofi i årevis.
La oss begynne med en fiktiv person.
Alice er tretti år gammel og en ivrig rytter. Hun bruker alltid hjelm som beskyttelse når hun rir, men en dag blir hun kastet av hesten, slår seg i hodet i fallet og mister bevisstheten. Da hun våkner etter mindre enn et minutt, opplever hun seg selv som underlig uvirkelig, som om hun ikke lenger er inne i seg selv, men liksom er forflyttet ut av sin egen kropp. Hun blir fraktet til legevakten i all hast, gjennomgår en CT-skanning, som gir normale funn, og etter et par timer blir hun sendt hjem. Dagen etter er hun kvalm og svimmel og har hodepine. Hun oppdager at hun ikke kan lese, ikke engang se på TV. Til sin forferdelse må hun stadig lete etter ord, som om hun plutselig er blitt sin bestemor, som stadig klager over nettopp slike vanskeligheter. I løpet av noen uker går symptomene tilbake, men hun plages fortsatt av hodepine, sporadisk tap av ord, gråteanfall og nedstemthet. Disse symptomene vedvarer i måneder, men avtar litt etter litt, og omsider tilfriskner Alice helt av hjernerystelsen.
Til tross for at CT-skanningen ikke påviste noen synlige lesjoner eller blødninger i Alices hjerne, betegner alle legene som undersøker henne, problemet som organisk og fysisk, og hovedlegen som behandler tilfellet hennes, er nevrolog. Alices hodeskade er for diffus og spredt til å oppdages ved en skanning. Hun kan også ha pådratt seg rifter i aksoner og endringer i synapser og dentriter som overlevde støtet. Siden symptomene hennes vedvarer i måneder og ikke bare dager, gjennomgår hun et batteri av prøver ved en nevropsykolog som skal identifisere hennes kognitive svekkelser og måle alvorlighetsgraden. Men så snart Alice føler seg frisk, sier hun farvel til både nevrologen og nevropsykologen. Og så, ikke lenge etter at hun er blitt frisk, utvikler Alice en sykelig frykt for å forlate hjemmet sitt. Hun oppdager at hun har det mye bedre inne enn ute. Når hun går mot ytterdøren for å gi seg i kast med dagens vanlige gjøremål, føler hun intens angst. Alice lider nå av agorafobi, og lidelsen betegnes som psykologisk eller mental. Sagt med hverdagsspråk er det nå sinnet, ikke hjernen hennes som er syk, og når hun søker hjelp, vil hjelpen komme fra en psykolog eller psykiater.
Både hendelsen med hesten og fobien involverer Alices hjerne, og både en hjernerystelse og en fobi involverer endringer i hjernen. Enhver psykologisk tilstand, enten det er glede, konsentrasjon, tristhet, erindring eller glemsel, er også en hjernetilstand. Psykisk sykdom berører hjernen, så hva mener vi når vi bruker ordet fysiologisk om hjernerystelsen og psykologisk om fobien? Hva er hjerne, og hva er sinn? Er en hjerne det samme som et sinn, eller er det noe annet? Hvis sinn og hjerne er det samme, hvorfor har vi nevrologer og psykiatere? Når en nevrolog bruker ordet organisk, mener hun vanligvis at hun har fastslått at det foreligger synlig skade på en hjerne eller identifiserbar degenerering av nervesystemet. Alices voldsomme uhell og symptomene som følger, gjør henne overbevist om at dette er et tilfelle av hjernerystelse.
I nevrologien anvendes ordene funksjonell og psykogen om pasienter som kan synes å ha et organisk problem - anfall, for eksempel - uten at man kan peke på noen åpenbar årsak. Disse menneskene sies å ha psykogene eller «psevdo»-anfall og blir sendt til en psykiater. Psevdo eller ei, det er nå klart at det finnes endringer i hjernen til mennesker med psykogene anfall som er annerledes enn hos mennesker som bare later som om de har slike; med andre ord, det skjer noe i hjernen deres som er forskjellig fra å simulere et symptom. Disse funnene har gitt nevroforskerne anledning til på nytt å ta for seg problemet hysteri. På den annen side omtales schizofreni for tiden ofte som en «hjernesykdom», til tross for at det ikke finnes noen definitiv teori om hvordan schizofreni utvikler seg, eller nøyaktig hva som skjer i hjernen til mennesker med denne sykdommen. Det finnes mange hypoteser: fødselsskade, genetiske teorier, at insula kan være involvert, samt hovedroller for diverse nevrotransmittere, deriblant dopamin og glutamat.
Min intensjon her er å gjøre det så klart som mulig at når vi snakker om sinn og kropper, når vi generelt refererer til psykiske tilstander i motsetning til somatiske, eller når vi peker på en funksjonell nevrologisk sykdom i motsetning til en organisk, og når vi lytter til nevroforskere som snakker om nevrale avstivere, korrelater eller substrater av den ene eller den andre psykiske sykdommen, befinner vi oss midt i sinn-kropp-problematikken, som har ridd vestlig filosofi i årevis. Jeg er ikke ute etter å antyde at distinksjoner ikke er viktige. Det er en forskjell mellom Alices hjernerystelse og fobien hennes, og den forskjellen er avgjørende for behandlingen av begge deler, men forvirringen omkring sinn og kropp florerer i nevrologien, psykiatrien og psykologien. Dessuten brukes terminologi ofte til å dekke over svære huller i vår viten.
Jeg holdt et programforedrag på en internasjonal konferanse om nevroetikk ved Cleveland-klinikken for noen år siden, som jeg kalte «Philosophy Matters in Brain Matters». Foredraget ble senere publisert i Seizure: The European Journal of Epilepsy og er gjenutgitt i min essaysamling A Woman Looking at Men Looking at Women. Publikum besto hovedsakelig av nevrologer. Jeg understreket for dem at filosofi har betydning i den forstand at hvis vi forsømmer å undersøke paradigmene som ligger under en mengde antagelser om sinn og kropp samt termer som organisk og funksjonell, vil vi vanskelig kunne bringe klarhet i mange sykdommers natur. Det er alltid viktig å vite hvor mye vi ikke vet. Når nevroforskere snakker oppriktig om sinn-hjerne-dilemmaet, kommer de gjerne med en versjon av følgende setning: Det er ikke kjent hvordan psykologiske tilstander er relatert til hjernetilstander.
Det er god grunn til å bekymre seg over denne lakunen. Er det riktig å sette en psykologisk tilstand og en hjernetilstand på lik linje, og hvis ikke, hvorfor ikke? Jeg skal gi et eksempel som jeg synes er fascinerende. Takket være en hyppig sitert og publisert avhandling i Nature i 2005 fikk mange høre nyheten at oksytocin, hormonet vi vet er involvert i barsel og laktasjon, også fremmer «tillit» hos mennesker. I løpet av de ti årene som er gått siden, har den enkle sammenhengen mellom oksytocin og tillit mistet noe av sin glans. Ethvert ett til ett-samsvar mellom en abstrakt forestilling og et hormon, enten det er tillit og oksytocin eller aggresjon og testosteron, bør betraktes med sterk skepsis. Men så har vi en annen studie av Kenneth Levy, Joseph Beeney og Christina Temes. Hvis man sprayer oksytocin opp i nesen på personer med diagnosen borderline personlighetsforstyrrelse som også er identifisert som usikre i sine relasjoner, responderer de på hormonet ikke med tillit, men med det motsatte: mistenksomhet og utrygghet. Hjerneskanningen deres viser nøyaktig det samme som hos mennesker som ikke har noen mental sykdom, som har en historie med trygge relasjoner og sier at de opplevde positive følelser. I begge tilfeller er hypothalamus-hypofyse-binyreaksen aktivert. Avhandlingens forfattere hevder at friske mennesker opplever det å føle nærhet og intimitet som noe positivt, mens pasienter med borderline personlighetsforstyrrelse opplever de samme følelsene som truende. Vi må huske at hjerneskanninger ikke er filmopptak av hjernen i aksjon, og om vi ser bort fra teknologiske hensyn, tyder denne studien på at det følger en viss risiko med å redusere en psykologisk tilstand til en hjernetilstand. I dette tilfellet viser den subjektive opplevelsen og de objektive markørene av den samme opplevelsen seg å være ikke bare forskjellige, men motsatte.
La oss vende tilbake til Alices fobi. Det er grunn til å tro at angsten hun opplever, har en viss tilknytning til fallet og den langvarige restitueringen etter hjernerystelsen. På samme tid er det langt fra åpenbart hvordan de to er forbundet med hverandre. La oss si at Alices psykiater gir pasienten en fMRI fordi hun studerer fobier sammen med flere andre forskere og håper å bidra til hjerneforskningen og oppdage de nevrale korrelatene for agorafobi. Alices hjerneskanning viser, forutsigbart nok, aktivering av hennes amygdala og omliggende områder. Men nøyaktig hva sier dette legen hennes?
Hva som foregår i hjernen til en fobiker, er ennå ikke godt forstått, men selv om kandidatens hjerneområder er aktivert, vil ikke tegn på oksygenmettet blodstrøm fra det ene til et annet område av Alices hjerne fortelle legen hennes stort om hvordan hun skal behandle pasienten. Så psykiateren vår skriver om resultatene sammen med teamet sitt og sender en avhandling til et tidsskrift, men sender Alice til en terapeut som er spesialist på fobier. Terapeuten anbefaler gradvis eksponeringsterapi og kognitiv adferdsterapi for Alice. Siden dette er en historie jeg dikter opp, skal jeg gi Ali
Gå til medietAlice er tretti år gammel og en ivrig rytter. Hun bruker alltid hjelm som beskyttelse når hun rir, men en dag blir hun kastet av hesten, slår seg i hodet i fallet og mister bevisstheten. Da hun våkner etter mindre enn et minutt, opplever hun seg selv som underlig uvirkelig, som om hun ikke lenger er inne i seg selv, men liksom er forflyttet ut av sin egen kropp. Hun blir fraktet til legevakten i all hast, gjennomgår en CT-skanning, som gir normale funn, og etter et par timer blir hun sendt hjem. Dagen etter er hun kvalm og svimmel og har hodepine. Hun oppdager at hun ikke kan lese, ikke engang se på TV. Til sin forferdelse må hun stadig lete etter ord, som om hun plutselig er blitt sin bestemor, som stadig klager over nettopp slike vanskeligheter. I løpet av noen uker går symptomene tilbake, men hun plages fortsatt av hodepine, sporadisk tap av ord, gråteanfall og nedstemthet. Disse symptomene vedvarer i måneder, men avtar litt etter litt, og omsider tilfriskner Alice helt av hjernerystelsen.
Til tross for at CT-skanningen ikke påviste noen synlige lesjoner eller blødninger i Alices hjerne, betegner alle legene som undersøker henne, problemet som organisk og fysisk, og hovedlegen som behandler tilfellet hennes, er nevrolog. Alices hodeskade er for diffus og spredt til å oppdages ved en skanning. Hun kan også ha pådratt seg rifter i aksoner og endringer i synapser og dentriter som overlevde støtet. Siden symptomene hennes vedvarer i måneder og ikke bare dager, gjennomgår hun et batteri av prøver ved en nevropsykolog som skal identifisere hennes kognitive svekkelser og måle alvorlighetsgraden. Men så snart Alice føler seg frisk, sier hun farvel til både nevrologen og nevropsykologen. Og så, ikke lenge etter at hun er blitt frisk, utvikler Alice en sykelig frykt for å forlate hjemmet sitt. Hun oppdager at hun har det mye bedre inne enn ute. Når hun går mot ytterdøren for å gi seg i kast med dagens vanlige gjøremål, føler hun intens angst. Alice lider nå av agorafobi, og lidelsen betegnes som psykologisk eller mental. Sagt med hverdagsspråk er det nå sinnet, ikke hjernen hennes som er syk, og når hun søker hjelp, vil hjelpen komme fra en psykolog eller psykiater.
Både hendelsen med hesten og fobien involverer Alices hjerne, og både en hjernerystelse og en fobi involverer endringer i hjernen. Enhver psykologisk tilstand, enten det er glede, konsentrasjon, tristhet, erindring eller glemsel, er også en hjernetilstand. Psykisk sykdom berører hjernen, så hva mener vi når vi bruker ordet fysiologisk om hjernerystelsen og psykologisk om fobien? Hva er hjerne, og hva er sinn? Er en hjerne det samme som et sinn, eller er det noe annet? Hvis sinn og hjerne er det samme, hvorfor har vi nevrologer og psykiatere? Når en nevrolog bruker ordet organisk, mener hun vanligvis at hun har fastslått at det foreligger synlig skade på en hjerne eller identifiserbar degenerering av nervesystemet. Alices voldsomme uhell og symptomene som følger, gjør henne overbevist om at dette er et tilfelle av hjernerystelse.
I nevrologien anvendes ordene funksjonell og psykogen om pasienter som kan synes å ha et organisk problem - anfall, for eksempel - uten at man kan peke på noen åpenbar årsak. Disse menneskene sies å ha psykogene eller «psevdo»-anfall og blir sendt til en psykiater. Psevdo eller ei, det er nå klart at det finnes endringer i hjernen til mennesker med psykogene anfall som er annerledes enn hos mennesker som bare later som om de har slike; med andre ord, det skjer noe i hjernen deres som er forskjellig fra å simulere et symptom. Disse funnene har gitt nevroforskerne anledning til på nytt å ta for seg problemet hysteri. På den annen side omtales schizofreni for tiden ofte som en «hjernesykdom», til tross for at det ikke finnes noen definitiv teori om hvordan schizofreni utvikler seg, eller nøyaktig hva som skjer i hjernen til mennesker med denne sykdommen. Det finnes mange hypoteser: fødselsskade, genetiske teorier, at insula kan være involvert, samt hovedroller for diverse nevrotransmittere, deriblant dopamin og glutamat.
Min intensjon her er å gjøre det så klart som mulig at når vi snakker om sinn og kropper, når vi generelt refererer til psykiske tilstander i motsetning til somatiske, eller når vi peker på en funksjonell nevrologisk sykdom i motsetning til en organisk, og når vi lytter til nevroforskere som snakker om nevrale avstivere, korrelater eller substrater av den ene eller den andre psykiske sykdommen, befinner vi oss midt i sinn-kropp-problematikken, som har ridd vestlig filosofi i årevis. Jeg er ikke ute etter å antyde at distinksjoner ikke er viktige. Det er en forskjell mellom Alices hjernerystelse og fobien hennes, og den forskjellen er avgjørende for behandlingen av begge deler, men forvirringen omkring sinn og kropp florerer i nevrologien, psykiatrien og psykologien. Dessuten brukes terminologi ofte til å dekke over svære huller i vår viten.
Jeg holdt et programforedrag på en internasjonal konferanse om nevroetikk ved Cleveland-klinikken for noen år siden, som jeg kalte «Philosophy Matters in Brain Matters». Foredraget ble senere publisert i Seizure: The European Journal of Epilepsy og er gjenutgitt i min essaysamling A Woman Looking at Men Looking at Women. Publikum besto hovedsakelig av nevrologer. Jeg understreket for dem at filosofi har betydning i den forstand at hvis vi forsømmer å undersøke paradigmene som ligger under en mengde antagelser om sinn og kropp samt termer som organisk og funksjonell, vil vi vanskelig kunne bringe klarhet i mange sykdommers natur. Det er alltid viktig å vite hvor mye vi ikke vet. Når nevroforskere snakker oppriktig om sinn-hjerne-dilemmaet, kommer de gjerne med en versjon av følgende setning: Det er ikke kjent hvordan psykologiske tilstander er relatert til hjernetilstander.
Det er god grunn til å bekymre seg over denne lakunen. Er det riktig å sette en psykologisk tilstand og en hjernetilstand på lik linje, og hvis ikke, hvorfor ikke? Jeg skal gi et eksempel som jeg synes er fascinerende. Takket være en hyppig sitert og publisert avhandling i Nature i 2005 fikk mange høre nyheten at oksytocin, hormonet vi vet er involvert i barsel og laktasjon, også fremmer «tillit» hos mennesker. I løpet av de ti årene som er gått siden, har den enkle sammenhengen mellom oksytocin og tillit mistet noe av sin glans. Ethvert ett til ett-samsvar mellom en abstrakt forestilling og et hormon, enten det er tillit og oksytocin eller aggresjon og testosteron, bør betraktes med sterk skepsis. Men så har vi en annen studie av Kenneth Levy, Joseph Beeney og Christina Temes. Hvis man sprayer oksytocin opp i nesen på personer med diagnosen borderline personlighetsforstyrrelse som også er identifisert som usikre i sine relasjoner, responderer de på hormonet ikke med tillit, men med det motsatte: mistenksomhet og utrygghet. Hjerneskanningen deres viser nøyaktig det samme som hos mennesker som ikke har noen mental sykdom, som har en historie med trygge relasjoner og sier at de opplevde positive følelser. I begge tilfeller er hypothalamus-hypofyse-binyreaksen aktivert. Avhandlingens forfattere hevder at friske mennesker opplever det å føle nærhet og intimitet som noe positivt, mens pasienter med borderline personlighetsforstyrrelse opplever de samme følelsene som truende. Vi må huske at hjerneskanninger ikke er filmopptak av hjernen i aksjon, og om vi ser bort fra teknologiske hensyn, tyder denne studien på at det følger en viss risiko med å redusere en psykologisk tilstand til en hjernetilstand. I dette tilfellet viser den subjektive opplevelsen og de objektive markørene av den samme opplevelsen seg å være ikke bare forskjellige, men motsatte.
La oss vende tilbake til Alices fobi. Det er grunn til å tro at angsten hun opplever, har en viss tilknytning til fallet og den langvarige restitueringen etter hjernerystelsen. På samme tid er det langt fra åpenbart hvordan de to er forbundet med hverandre. La oss si at Alices psykiater gir pasienten en fMRI fordi hun studerer fobier sammen med flere andre forskere og håper å bidra til hjerneforskningen og oppdage de nevrale korrelatene for agorafobi. Alices hjerneskanning viser, forutsigbart nok, aktivering av hennes amygdala og omliggende områder. Men nøyaktig hva sier dette legen hennes?
Hva som foregår i hjernen til en fobiker, er ennå ikke godt forstått, men selv om kandidatens hjerneområder er aktivert, vil ikke tegn på oksygenmettet blodstrøm fra det ene til et annet område av Alices hjerne fortelle legen hennes stort om hvordan hun skal behandle pasienten. Så psykiateren vår skriver om resultatene sammen med teamet sitt og sender en avhandling til et tidsskrift, men sender Alice til en terapeut som er spesialist på fobier. Terapeuten anbefaler gradvis eksponeringsterapi og kognitiv adferdsterapi for Alice. Siden dette er en historie jeg dikter opp, skal jeg gi Ali
