Tidsskrift for norsk psykologforening
04.10.2016
Bruk av tvang overfor personer med psykisk utviklingshemning skyldes ofte trekk ved omsorgsmiljøet. Artikkelen presenterer en økologisk modell for redusert bruk av tvang.
Det registreres stadig mer bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemning (Helsetilsynet, 2008; 2014). Bruk av tvang og makt er definert som «... tiltak som brukeren eller pasienten motsetter seg, eller som er så inngripende at de uansett motstand må regnes som tvang eller makt» (helse- og omsorgstjenesteloven, 2011, § 9-2). Å tilrettelegge for minst mulig bruk av tvang og makt gjennom andre løsninger er en lovfestet plikt for helsetjenestene (helse- og omsorgstjenesteloven, 2011, § 9-1).
Hos personer med utviklingshemning som ble utsatt for tvang, hadde omtrent 70 % en eller flere psykiske lidelser. Omsorgsmotstand, selvskading og skade mot andre var de hyppigst forekommende atferdsformene som førte til bruk av tvang (Nøttestad & Revis, 2006; Stubrud, 2015a).
BAKGRUNN
Gjennom en tidligere studie (Stubrud, 2015a) og mange års klinisk erfaring har jeg i samarbeid med andre erfart et behov for en klargjøring av forhold i hjelpearbeidet som kan endres for å minimalisere behovet for bruk av tvang. Flere faktorer i omsorgsmiljøene påvirker og leder til atferd som utfordrer, og dårlig regulerte emosjoner. Dette underbygges av Nasjonalt kompetansemiljø om utviklingshemning (NAKU), NAKU (2016). I figur 1 er dette satt opp i tre bokser, der vi ser at forhold ved boog omsorgsmiljøet leder til brukerens vansker med emosjonell regulering og atferd som utfordrer, som igjen fører til økt bruk av tvang.
BEHOV FOR EN MODELL
Hensikten med artikkelen er å klargjøre de faktorene i omgivelsene som kan føre til mindre bruk av tvang. Faktorene bygger på kjent og anerkjent kunnskap. De seks faktorene omhandler forhold ved økologien til brukeren, og ikke brukeren selv, og framstår samlet som en økologisk modell som systematiserer forhold ved omgivelsene. Modellen består av tre dimensjoner, der de to første faktorene omhandler sosialstrukturelle forhold. De to neste faktorene omhandler samspill mellom brukere og hjelpere. De to siste faktorene omhandler etiske forhold ved hjelpen som gis. Det sentrale er effekten faktorene har på personens muligheter for å regulere emosjoner og atferd. Forholdet mellom emosjonelle vansker, atferd som utfordrer, og psykiske lidelser er komplisert, sammensatt og individuelt (Holden, 2016). Begrepene er overlappende, men ikke identiske. Økologiske faktorer har imidlertid betydning for å forstå og påvirke alle forholdene (Emerson & Jahoda, 2013) Utarbeidelsen er et totrinnsarbeid: 1) En praktisk erfart empiri gjennom klinisk arbeid, og 2) en teoretisk bearbeidelse og begrunnelse for modellens innhold. Utarbeidelsen av modellen startet som et samarbeid mellom Sykehuset Østfold HF, seksjon voksenhabilitering og Nasjonal kompetanseenhet for autisme, tidligere Autismeenheten ved Oslo universitetssykehus i 2005, der hensikten med samarbeidet var å utvikle kompetanse på autisme og atferd som utfordrer. Samarbeidet har inkludert økonomisk støtte til prosjektet fra Autismeenheten. Videreutviklingen av modellen etter at samarbeidet med Autismeenheten ble avsluttet i 2005, er undertegnede ansvarlig for. Enkelte sider ved modellen har vært omtalt tidligere (Stubrud, 2005; 2015b).
The British Psychological Society & The Royal College of Psychiatrists (2015) foreslo å erstatte begrepet utfordrende atferd med atferd som utfordrer. Begrunnelsen var å tydeliggjøre at utfordringene ligger i omgivelsene og ikke hos den enkelte bruker.
Faktorene er nærmere definert i tabell 1. Til høyre er det beskrevet hvilke miljømessige konsekvenser dette får.
To premisser er lagt til grunn: 1) For å forstå atferd og utvikling, og kunne påvirke utviklingen hos personer med utviklingshemning, er utviklingsalder (mental alder) lagt til grunn (Carr & O'Reilly, 2007; Hodapp, Burack, & Zigler, 1998). 2) Normal utviklingsteori og normale teorier om sosiale livsbetingelser og livskvalitet gjelder også for personer med utviklingshemning, selv om det må tas spesielle hensyn til biologisk betingede utviklingsvansker (Hodapp et al. , 1998; Keith, 2007, King et al. , 2002). Ved tilrettelegging av utviklingsbetingelser bør det tilstrebes samsvar mellom personens mentale utviklingsalder og vanskegraden av de utfordringer personen forventes å mestre (Nafstad, 1993).
EMOSJONER OG ATFERD
I arbeid med personer med utviklingshemning defineres atferd som utfordrer, som kulturelt avvikende atferd av en viss intensitet, frekvens eller varighet, og som truer den fysiske sikkerheten til personen selv eller andre, eller at atferden i betydelig grad begrenser eller hindrer tilgangen til vanlige tjenester (Emerson, 2001). De alvorligste formene for atferd som utfordrer, er selvskading, skading av andre og ødeleggelse av materielle ting.
All atferd som utfordrer, har et emosjonelt innhold som personen ikke klarer å håndtere (Tetzchner, 2003), og vil alltid være påvirket av tjenestetilbudene. Dårlig tilrettelagte boforhold og tjenester som uoversiktlige personalgrupper, inkonsistente regler, ignorering av personlige behov og krav om å utføre bestemte handlinger, kan øke vanskene med nedsatt kommunikasjonsevne og kognitiv forståelse (Jacobsen, Bjerkan, & Sørlie, 2009; The British Psychological Society & The Royal College of Psychiatrists, 2015) og kan skape en negativ transaksjonskjede med stadig dårligere omsorgsmiljø og mer atferd som utfordrer (Tetzchner, 2003). Flere studier, spesielt Chandey (1996), avdekket at atferd som utfordrer, hang sammen med svak emosjonell regulering ved opphisset tilstand. Det pågår kontinuerlig en interaksjon mellom kognitive og emosjonelle prosesser og eksekutive prosesser. Denne interaksjonen blir ofte forstyrret og annerledes hos personer med endret kognisjon (Jacobsen, 2011).
Tilnærminger for å løse vanskene kan enten være å bedre personens evne til å mestre situasjonen ved å hjelpe vedkommende med egnede strategier, eller tilrettelegging av omgivelsene for å reduser situasjoner som fører til ukontrollerte emosjonelle reaksjoner. Tilnærmingen her er tilrettelegging av omgivelsene gjennom de seks økologiske faktorene. I det følgende skal jeg omtale de økologiske faktorene.
STABILE SOSIALE RELASJONER
Sosiale strukturer er grunnleggende forutsetninger for utvikling og opprettholdelse av personlighet, identitet, psykisk helse og tilpasset atferd (Kassin, Fein, & Markus, 2008). Utviklingsprosesser avhenger av omgivelsenes organisering og innflytelse (Bronfenbrenner, 1979; Sameroff, 2009). Store og ustabile personalgrupper vanskeliggjør den stabiliteten som er nødvendig for emosjonell tilknytning (Bolwby, 1982; Whitman, O'Challanghan, & Sommer, 1997). Evnen til å danne emosjonelle relasjoner til andre grunnlegges tidlig i barndommen og varer livet ut. Over tid vil nye tilknytningspersoner komme til, mens andre blir borte Tilknytning er grunnleggende for u
Gå til medietHos personer med utviklingshemning som ble utsatt for tvang, hadde omtrent 70 % en eller flere psykiske lidelser. Omsorgsmotstand, selvskading og skade mot andre var de hyppigst forekommende atferdsformene som førte til bruk av tvang (Nøttestad & Revis, 2006; Stubrud, 2015a).
BAKGRUNN
Gjennom en tidligere studie (Stubrud, 2015a) og mange års klinisk erfaring har jeg i samarbeid med andre erfart et behov for en klargjøring av forhold i hjelpearbeidet som kan endres for å minimalisere behovet for bruk av tvang. Flere faktorer i omsorgsmiljøene påvirker og leder til atferd som utfordrer, og dårlig regulerte emosjoner. Dette underbygges av Nasjonalt kompetansemiljø om utviklingshemning (NAKU), NAKU (2016). I figur 1 er dette satt opp i tre bokser, der vi ser at forhold ved boog omsorgsmiljøet leder til brukerens vansker med emosjonell regulering og atferd som utfordrer, som igjen fører til økt bruk av tvang.
BEHOV FOR EN MODELL
Hensikten med artikkelen er å klargjøre de faktorene i omgivelsene som kan føre til mindre bruk av tvang. Faktorene bygger på kjent og anerkjent kunnskap. De seks faktorene omhandler forhold ved økologien til brukeren, og ikke brukeren selv, og framstår samlet som en økologisk modell som systematiserer forhold ved omgivelsene. Modellen består av tre dimensjoner, der de to første faktorene omhandler sosialstrukturelle forhold. De to neste faktorene omhandler samspill mellom brukere og hjelpere. De to siste faktorene omhandler etiske forhold ved hjelpen som gis. Det sentrale er effekten faktorene har på personens muligheter for å regulere emosjoner og atferd. Forholdet mellom emosjonelle vansker, atferd som utfordrer, og psykiske lidelser er komplisert, sammensatt og individuelt (Holden, 2016). Begrepene er overlappende, men ikke identiske. Økologiske faktorer har imidlertid betydning for å forstå og påvirke alle forholdene (Emerson & Jahoda, 2013) Utarbeidelsen er et totrinnsarbeid: 1) En praktisk erfart empiri gjennom klinisk arbeid, og 2) en teoretisk bearbeidelse og begrunnelse for modellens innhold. Utarbeidelsen av modellen startet som et samarbeid mellom Sykehuset Østfold HF, seksjon voksenhabilitering og Nasjonal kompetanseenhet for autisme, tidligere Autismeenheten ved Oslo universitetssykehus i 2005, der hensikten med samarbeidet var å utvikle kompetanse på autisme og atferd som utfordrer. Samarbeidet har inkludert økonomisk støtte til prosjektet fra Autismeenheten. Videreutviklingen av modellen etter at samarbeidet med Autismeenheten ble avsluttet i 2005, er undertegnede ansvarlig for. Enkelte sider ved modellen har vært omtalt tidligere (Stubrud, 2005; 2015b).
The British Psychological Society & The Royal College of Psychiatrists (2015) foreslo å erstatte begrepet utfordrende atferd med atferd som utfordrer. Begrunnelsen var å tydeliggjøre at utfordringene ligger i omgivelsene og ikke hos den enkelte bruker.
Faktorene er nærmere definert i tabell 1. Til høyre er det beskrevet hvilke miljømessige konsekvenser dette får.
To premisser er lagt til grunn: 1) For å forstå atferd og utvikling, og kunne påvirke utviklingen hos personer med utviklingshemning, er utviklingsalder (mental alder) lagt til grunn (Carr & O'Reilly, 2007; Hodapp, Burack, & Zigler, 1998). 2) Normal utviklingsteori og normale teorier om sosiale livsbetingelser og livskvalitet gjelder også for personer med utviklingshemning, selv om det må tas spesielle hensyn til biologisk betingede utviklingsvansker (Hodapp et al. , 1998; Keith, 2007, King et al. , 2002). Ved tilrettelegging av utviklingsbetingelser bør det tilstrebes samsvar mellom personens mentale utviklingsalder og vanskegraden av de utfordringer personen forventes å mestre (Nafstad, 1993).
EMOSJONER OG ATFERD
I arbeid med personer med utviklingshemning defineres atferd som utfordrer, som kulturelt avvikende atferd av en viss intensitet, frekvens eller varighet, og som truer den fysiske sikkerheten til personen selv eller andre, eller at atferden i betydelig grad begrenser eller hindrer tilgangen til vanlige tjenester (Emerson, 2001). De alvorligste formene for atferd som utfordrer, er selvskading, skading av andre og ødeleggelse av materielle ting.
All atferd som utfordrer, har et emosjonelt innhold som personen ikke klarer å håndtere (Tetzchner, 2003), og vil alltid være påvirket av tjenestetilbudene. Dårlig tilrettelagte boforhold og tjenester som uoversiktlige personalgrupper, inkonsistente regler, ignorering av personlige behov og krav om å utføre bestemte handlinger, kan øke vanskene med nedsatt kommunikasjonsevne og kognitiv forståelse (Jacobsen, Bjerkan, & Sørlie, 2009; The British Psychological Society & The Royal College of Psychiatrists, 2015) og kan skape en negativ transaksjonskjede med stadig dårligere omsorgsmiljø og mer atferd som utfordrer (Tetzchner, 2003). Flere studier, spesielt Chandey (1996), avdekket at atferd som utfordrer, hang sammen med svak emosjonell regulering ved opphisset tilstand. Det pågår kontinuerlig en interaksjon mellom kognitive og emosjonelle prosesser og eksekutive prosesser. Denne interaksjonen blir ofte forstyrret og annerledes hos personer med endret kognisjon (Jacobsen, 2011).
Tilnærminger for å løse vanskene kan enten være å bedre personens evne til å mestre situasjonen ved å hjelpe vedkommende med egnede strategier, eller tilrettelegging av omgivelsene for å reduser situasjoner som fører til ukontrollerte emosjonelle reaksjoner. Tilnærmingen her er tilrettelegging av omgivelsene gjennom de seks økologiske faktorene. I det følgende skal jeg omtale de økologiske faktorene.
STABILE SOSIALE RELASJONER
Sosiale strukturer er grunnleggende forutsetninger for utvikling og opprettholdelse av personlighet, identitet, psykisk helse og tilpasset atferd (Kassin, Fein, & Markus, 2008). Utviklingsprosesser avhenger av omgivelsenes organisering og innflytelse (Bronfenbrenner, 1979; Sameroff, 2009). Store og ustabile personalgrupper vanskeliggjør den stabiliteten som er nødvendig for emosjonell tilknytning (Bolwby, 1982; Whitman, O'Challanghan, & Sommer, 1997). Evnen til å danne emosjonelle relasjoner til andre grunnlegges tidlig i barndommen og varer livet ut. Over tid vil nye tilknytningspersoner komme til, mens andre blir borte Tilknytning er grunnleggende for u
