Magma
29.11.2023
Primærhelseteam (PHT) er en ny arbeidsform i fastlegetjenesten der lege, sykepleier og helsesekretær jobber sammen i team.
Teamet skal tilby gode tjenester og arbeide systematisk med pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring. Målgruppene for primærhelseteam er listeinnbyggere med kronisk sykdom, psykiske lidelser og rusavhengighet, skrøpelige eldre, og brukere med utviklingshemming og funksjonsnedsettelser. Et nasjonalt forsøk med primærhelseteam startet i 2018. Forsøket følges av en evaluering.
I denne artikkelen forsøker vi å svare på spørsmålene: Hvordan jobber legekontorene i PHT-forsøket som team, og hvilke effekter gir det? Videre belyser vi hvordan funnene kan brukes i utformingen av en mer teambasert fastlegetjeneste. Vi bygger på datainnsamlingen og hovedfunnene fra evalueringen av PHT, og utdyper tolkningen av funnene i lys av internasjonal litteratur.
Vi finner at personellet på legekontorene opplever at teamarbeid gir gode resultater - både for pasientene og for dem selv i form av økt arbeidstrivsel. Teameffektiviteten på legekontorene avhenger av struktur (som møter, maler og prosedyrer) og felles arbeidsmåter, kontinuitet i personellgruppen, grad av engasjement for teamarbeid samt tydelig ledelse av og fastlegenes individuelle tilfredshet med teamarbeidet. Vi finner at PHT-sykepleierne i større grad har bidratt til bedre oppfølging av pasienter i målgruppene enn til å avlaste fastlegen. Resultatet samsvarer med effektmålene for forsøket, der vekten er lagt på kvalitetsforbedring og ikke produktivitetsforbedring på fastlegekontoret.
Evalueringen viser at det er ressursog tidkrevende å utvikle teamarbeid. For å lykkes med en eventuell videre implementering av en tverrfaglig, teambasert fastlegeordning, må det være en klar interesse for dette blant fastlegene.Bakgrunn
Primærhelseteam (PHT) er en ny teambasert arbeidsform i fastlegetjenesten (Helsedirektoratet, 2017). Formålet er å tilby bedre tjenester til personer med omfattende behov for helsehjelp. En teambasert fastlegetjeneste, der personer på legens liste (listeinnbyggere) følges opp av både lege og annet helsepersonell (f.eks. sykepleier) på legekontoret, kan bidra til en mer hensiktsmessig oppgavedeling og mer helhetlige og sammenhengende helsetjenester.
Målet om å utvikle en teambasert tjeneste er en del av myndighetenes strategi for fremtidens allmennlegetjeneste. Handlingsplanen for allmennlegetjenester (Helse- og omsorgsdepartementet, 2020) beskriver en teambasert tjeneste som et tiltak for å løse de mer langsiktige utfordringene tjenesten står overfor, samt å øke kvaliteten på tjenestene og bidra til riktig samlet ressursbruk.
I andre land er det vanligere enn i Norge at sykepleiere er ansatt på legekontoret (Groenewegen et al., 2015). Både OECD (2020) og WHO (2008) framhever en teambasert primærhelsetjeneste som et virkemiddel for bedre kvalitet og effektivitet i tjenesten. I USA er Patient-Centered Medical Homes (PCMH) kjennetegnet av teambaserte tilbud. Sinaiko et al. (2017) presenterer resultater fra en metaanalyse av elleve PCMH-initiativer. De finner betydelig heterogenitet i resultater mellom initiativene, men de fleste forsøkene finner ikke endringer i kvalitetsmål. Strumpf et al. (2017) presenterer resultater fra et forsøk med PHT i Canada. I dette forsøket er det ingen forandring av finansieringsmåte. De konkluderer med at endringer i organisering i primærhelsetjenesten kan ha effekter selv med uforandret finansieringsordning. Mousquès et al. (2010) introduserer evalueringen av et forsøk med primærhelseteam i Frankrike. Omfanget av dette forsøket har økt over tid. I diskusjonsdelen av denne artikkelen beskriver vi resultatene fra de internasjonale evalueringene i sammenheng med våre resultater.
Forsøket med primærhelseteam (PHT)
Det norske forsøket med PHT startet 1. april 2018 og ble formelt avsluttet 31. mars 2023.1 Legekontorene i forsøket kan imidlertid drifte med forsøkets finansieringsmodeller ut 2023. PHT-forsøket tilfører finansiering for en sykepleierressurs, i størrelsesordenen ett sykepleierårsverk per 3 600 listeinnbyggere ved legekontoret. Med dagens gjennomsnittlige listelengde tilsvarer dette om lag tre fastleger per sykepleier (hele årsverk). I tillegg til flere ressurser på legekontoret har PHT-lederne på legekontorene fått tilbud om lederutdanning. Helsedirektoratet er ansvarlig for gjennomføringen av forsøket. Et forskningsteam fra Universitetet i Oslo, UiT Norges arktiske universitet og Oslo Economics har følgeevaluert forsøket i perioden 2018-2023 og dokumentert forsøket gjennom hittil fem evalueringsrapporter (Abelsen et al., 2019a; Abelsen et al., 2019b; Abelsen et al., 2021; Abelsen et al., 2022; Aandahl et al., 2022).2 Teamorganisering Under fastlegenes ledelse skal fastlege, sykepleier og helsesekretær arbeide sammen med mål om å gi listeinnbyggere bedre tilgjengelighet til tjenesten, større bredde i tilbudet, bedre opplæring og oppfølging, og mer sammenhengende og koordinerte tjenester (Helsedirektoratet, 2017).
Hvert legekontor omfatter et makroteam og flere mikroteam. Makroteamet inkluderer alle som jobber på legekontoret og ledes av en PHT-leder. PHT-lederne er fastleger som ikke nødvendigvis hadde noen formell lederrolle ved sitt legekontor før PHT-forsøket startet. Norske legekontor representerer en organisatorisk kontekst hvor det gjerne mangler ledelse utover en kapasitet som ivaretar ulike funksjoner, ofte fordelt på ulike personer. Det har tradisjonelt i liten grad vært én leder som guider, strukturerer og fasiliterer aktiviteter og relasjoner på legekontoret (Gaski & Abelsen, 2020). Mikroteamene dannes med utgangspunkt i arbeidet med den enkelte fastleges listeinnbyggere og ledes av fastlegen.
Teamorganiseringen fordrer mer ledelse og en proaktiv tilnærming til listeinnbyggerne, mer systematisk kommunikasjon og nye, tverrfaglige samarbeidsstrukturer, utarbeidelse av prosedyrer, systematisk identifisering av listeinnbyggere som egner seg for oppfølging, systematisk arbeid med kvalitetsforbedring, mer samarbeid med andre tjenester, arbeid med brukermedvirkning, og tettere oppfølging av listeinnbyggere (Helsedirektoratet, 2017). I tillegg til endret arbeidsform på legekontoret påvirker PHT arbeidsformen i møte med listeinnbyggere gjennom å tilby behandlingsplaner samt konsultasjoner og hjemmebesøk med sykepleier. En av evalueringens delstudier av lederatferd (Gaski & Abelsen, 2020) viser hvordan PHT-lederne har arbeidet med å skape nye strukturer (som møter, maler og prosedyrer) for å påvirke arbeidsmåtene på legekontoret og arbeidet med involvering og det interne samarbeidet. PHT-lederne har selv gått foran med å utvikle samarbeid med sykepleier og stått i spissen for å utvikle prosedyrer for oppfølging av de vanligste pasientgruppene. De har også tilrettelagt felles prosesser (i form av fagdager, lanseringsmøter eller seminarer) hvor alle på legekontoret har deltatt i utviklingen av mål og visjoner for PHT.
Mål og målgrupper
Målet med forsøket er å finne ut om PHT gir et bedre tilbud til listeinnbyggere enn den vanlige fastlegeordningen. Målgruppene for forsøket er listeinnbyggere med kronisk sykdom, psykiske lidelser og rusavhengighet, utviklingshemming og funksjonsnedsettelser samt skrøpelige eldre. Blant disse er det viktig at PHT når svake etterspørrere med behov for allmennmedisinske tjenester.
Finansieringsmodellene
PHT-forsøket prøver ut to finansieringsmodeller: honorarmodellen og driftstilskuddsmodellen. Honorarmodellen er en utvidelse av finansieringsmodellen for fastlegeordningen hvor fastlegene finansieres som før, med basistilskudd, aktivitetsbaserte takster og egenandeler fra pasientene. Sykepleierne finansieres med et tilskudd, egne aktivitetsbaserte takster og egenandeler fra pasientene. I driftstilskuddsmodellen er finansieringen mindre avhengig av aktiviteten på legekontoret. Det gis et driftstilskudd per legekontor basert på fastlegenes lister, kombinert med betaling fra listeinnbyggere for tjenester på vanlig måte (med egenbetaling og egenandeler).
Forskningsspørsmål
I denne artikkelen forsøker vi å besvare spørsmålet: Hvordan jobber legekontorene i PHT-forsøket som team, og hvilke effekter gir det? Videre belyser vi: Hvordan kan disse funnene brukes i utformingen av en mer teambasert fastlegetjeneste? Vi bygger på datainnsamlingen og hovedfunnene fra evalueringen av PHT, men utdyper funnene om teameffektivitet og de samfunnsøkonomiske perspektivene ved PHT i lys av internasjonal litteratur. Vi drøfter betydningen av en mer teambasert fastlegetjeneste opp mot anbefalingene fra helsepersonellkommisjonen og ekspertutvalget for gjennomgang av allmennlegetjenesten.
Design og metoder
Forsøksdesign
PHT-forsøket inkluderer drøyt 100 000 listeinnbyggere fordelt på 17 legekontor i ni kommuner: Rana, Austevoll, Stad, Kinn, Hå, Ringsaker, Seljord, Kristiansand og Oslo (bydelene Alna, Nordstrand og Sagene). Det var i utgangspunktet 17 kommuner som søkte Helsedirektoratet om å få delta i forsøket. Deltakerkommunene ble valgt ut av Helsedirektoratet basert på både objektive og subjektive kriterier (nærmere beskrevet i Abelsen et al., 2021, kap. 4.5). Legekontorene i forsøket valgte finansieringsmodellen de har prøvd ut i samråd med kommunen og Helsedirektoratet.
Av de 17 legekontorene i forsøket har tolv prøvd ut honorarmodellen, og fem har prøvd ut driftstilskuddsmodellen. Blant de elleve privateide legekontorene i forsøket valgte ti honorarmodellen, mens fire av de seks kommunalt eide legekontorene valgte driftstilskuddsmodellen.Evalueringsdesign
Helsedirektoratet har definert seks effektmål for PHT-forsøket: 1) bedret helsetilstand og mestringsevne for pasienter/brukere med oppfølging av PHT, 2) økt pasientog brukertilfredshet, 3) bedre koordinerte og sammenhengende tjenester for brukere i målgruppen, 4) redusert forekomst/utvikling av behov for omfattende helse- og omsorgstjenester, 5) bedret samhandling innen kommunens helse- og omsorgstjeneste og mellom PHT og spesialisthelsetjenesten, og 6) bedre samlet ressursbruk i helse- og omsorgstjenesten (Helsedirektoratet, 2017).
Vi har benyttet metodetriangulering (Andrew & Halcomb, 2009; Long et al., 2018; Fetters et al., 2013) og ulike teoretiske rammeverk samt analyser av intervjudata, surveydata og registerdata (tabell 1). Det er ulike forskere som har gjennomført enkeltanalysene basert på henholdsvis intervju-, survey- og registerdata. Forskerne har samarbeidet om de integrerte analysene. Det er laget årlige statusrapporter med ulike tematiske analyser, der hvert tema belyses med utgangspunkt i funn fra de ulike delstudiene (Abelsen et al., 2019a; Abelsen et al., 2019b; Abelsen et al., 2021; Abelsen et al., 2022; Aandahl et al., 2022). I de tematiske analysene drøfter vi hvordan funn fra de ulike delstudiene enten samsvarer eller avviker, og utdyper hvordan for eksempel funn fra intervjuer bidrar til å forklare trender fra registeranalyser eller spørreskjema.
Analyser
For å utforske teameffektivitet er det gjennomført en multippel casestudie (Yin, 2014)
Gå til medietI denne artikkelen forsøker vi å svare på spørsmålene: Hvordan jobber legekontorene i PHT-forsøket som team, og hvilke effekter gir det? Videre belyser vi hvordan funnene kan brukes i utformingen av en mer teambasert fastlegetjeneste. Vi bygger på datainnsamlingen og hovedfunnene fra evalueringen av PHT, og utdyper tolkningen av funnene i lys av internasjonal litteratur.
Vi finner at personellet på legekontorene opplever at teamarbeid gir gode resultater - både for pasientene og for dem selv i form av økt arbeidstrivsel. Teameffektiviteten på legekontorene avhenger av struktur (som møter, maler og prosedyrer) og felles arbeidsmåter, kontinuitet i personellgruppen, grad av engasjement for teamarbeid samt tydelig ledelse av og fastlegenes individuelle tilfredshet med teamarbeidet. Vi finner at PHT-sykepleierne i større grad har bidratt til bedre oppfølging av pasienter i målgruppene enn til å avlaste fastlegen. Resultatet samsvarer med effektmålene for forsøket, der vekten er lagt på kvalitetsforbedring og ikke produktivitetsforbedring på fastlegekontoret.
Evalueringen viser at det er ressursog tidkrevende å utvikle teamarbeid. For å lykkes med en eventuell videre implementering av en tverrfaglig, teambasert fastlegeordning, må det være en klar interesse for dette blant fastlegene.Bakgrunn
Primærhelseteam (PHT) er en ny teambasert arbeidsform i fastlegetjenesten (Helsedirektoratet, 2017). Formålet er å tilby bedre tjenester til personer med omfattende behov for helsehjelp. En teambasert fastlegetjeneste, der personer på legens liste (listeinnbyggere) følges opp av både lege og annet helsepersonell (f.eks. sykepleier) på legekontoret, kan bidra til en mer hensiktsmessig oppgavedeling og mer helhetlige og sammenhengende helsetjenester.
Målet om å utvikle en teambasert tjeneste er en del av myndighetenes strategi for fremtidens allmennlegetjeneste. Handlingsplanen for allmennlegetjenester (Helse- og omsorgsdepartementet, 2020) beskriver en teambasert tjeneste som et tiltak for å løse de mer langsiktige utfordringene tjenesten står overfor, samt å øke kvaliteten på tjenestene og bidra til riktig samlet ressursbruk.
I andre land er det vanligere enn i Norge at sykepleiere er ansatt på legekontoret (Groenewegen et al., 2015). Både OECD (2020) og WHO (2008) framhever en teambasert primærhelsetjeneste som et virkemiddel for bedre kvalitet og effektivitet i tjenesten. I USA er Patient-Centered Medical Homes (PCMH) kjennetegnet av teambaserte tilbud. Sinaiko et al. (2017) presenterer resultater fra en metaanalyse av elleve PCMH-initiativer. De finner betydelig heterogenitet i resultater mellom initiativene, men de fleste forsøkene finner ikke endringer i kvalitetsmål. Strumpf et al. (2017) presenterer resultater fra et forsøk med PHT i Canada. I dette forsøket er det ingen forandring av finansieringsmåte. De konkluderer med at endringer i organisering i primærhelsetjenesten kan ha effekter selv med uforandret finansieringsordning. Mousquès et al. (2010) introduserer evalueringen av et forsøk med primærhelseteam i Frankrike. Omfanget av dette forsøket har økt over tid. I diskusjonsdelen av denne artikkelen beskriver vi resultatene fra de internasjonale evalueringene i sammenheng med våre resultater.
Forsøket med primærhelseteam (PHT)
Det norske forsøket med PHT startet 1. april 2018 og ble formelt avsluttet 31. mars 2023.1 Legekontorene i forsøket kan imidlertid drifte med forsøkets finansieringsmodeller ut 2023. PHT-forsøket tilfører finansiering for en sykepleierressurs, i størrelsesordenen ett sykepleierårsverk per 3 600 listeinnbyggere ved legekontoret. Med dagens gjennomsnittlige listelengde tilsvarer dette om lag tre fastleger per sykepleier (hele årsverk). I tillegg til flere ressurser på legekontoret har PHT-lederne på legekontorene fått tilbud om lederutdanning. Helsedirektoratet er ansvarlig for gjennomføringen av forsøket. Et forskningsteam fra Universitetet i Oslo, UiT Norges arktiske universitet og Oslo Economics har følgeevaluert forsøket i perioden 2018-2023 og dokumentert forsøket gjennom hittil fem evalueringsrapporter (Abelsen et al., 2019a; Abelsen et al., 2019b; Abelsen et al., 2021; Abelsen et al., 2022; Aandahl et al., 2022).2 Teamorganisering Under fastlegenes ledelse skal fastlege, sykepleier og helsesekretær arbeide sammen med mål om å gi listeinnbyggere bedre tilgjengelighet til tjenesten, større bredde i tilbudet, bedre opplæring og oppfølging, og mer sammenhengende og koordinerte tjenester (Helsedirektoratet, 2017).
Hvert legekontor omfatter et makroteam og flere mikroteam. Makroteamet inkluderer alle som jobber på legekontoret og ledes av en PHT-leder. PHT-lederne er fastleger som ikke nødvendigvis hadde noen formell lederrolle ved sitt legekontor før PHT-forsøket startet. Norske legekontor representerer en organisatorisk kontekst hvor det gjerne mangler ledelse utover en kapasitet som ivaretar ulike funksjoner, ofte fordelt på ulike personer. Det har tradisjonelt i liten grad vært én leder som guider, strukturerer og fasiliterer aktiviteter og relasjoner på legekontoret (Gaski & Abelsen, 2020). Mikroteamene dannes med utgangspunkt i arbeidet med den enkelte fastleges listeinnbyggere og ledes av fastlegen.
Teamorganiseringen fordrer mer ledelse og en proaktiv tilnærming til listeinnbyggerne, mer systematisk kommunikasjon og nye, tverrfaglige samarbeidsstrukturer, utarbeidelse av prosedyrer, systematisk identifisering av listeinnbyggere som egner seg for oppfølging, systematisk arbeid med kvalitetsforbedring, mer samarbeid med andre tjenester, arbeid med brukermedvirkning, og tettere oppfølging av listeinnbyggere (Helsedirektoratet, 2017). I tillegg til endret arbeidsform på legekontoret påvirker PHT arbeidsformen i møte med listeinnbyggere gjennom å tilby behandlingsplaner samt konsultasjoner og hjemmebesøk med sykepleier. En av evalueringens delstudier av lederatferd (Gaski & Abelsen, 2020) viser hvordan PHT-lederne har arbeidet med å skape nye strukturer (som møter, maler og prosedyrer) for å påvirke arbeidsmåtene på legekontoret og arbeidet med involvering og det interne samarbeidet. PHT-lederne har selv gått foran med å utvikle samarbeid med sykepleier og stått i spissen for å utvikle prosedyrer for oppfølging av de vanligste pasientgruppene. De har også tilrettelagt felles prosesser (i form av fagdager, lanseringsmøter eller seminarer) hvor alle på legekontoret har deltatt i utviklingen av mål og visjoner for PHT.
Mål og målgrupper
Målet med forsøket er å finne ut om PHT gir et bedre tilbud til listeinnbyggere enn den vanlige fastlegeordningen. Målgruppene for forsøket er listeinnbyggere med kronisk sykdom, psykiske lidelser og rusavhengighet, utviklingshemming og funksjonsnedsettelser samt skrøpelige eldre. Blant disse er det viktig at PHT når svake etterspørrere med behov for allmennmedisinske tjenester.
Finansieringsmodellene
PHT-forsøket prøver ut to finansieringsmodeller: honorarmodellen og driftstilskuddsmodellen. Honorarmodellen er en utvidelse av finansieringsmodellen for fastlegeordningen hvor fastlegene finansieres som før, med basistilskudd, aktivitetsbaserte takster og egenandeler fra pasientene. Sykepleierne finansieres med et tilskudd, egne aktivitetsbaserte takster og egenandeler fra pasientene. I driftstilskuddsmodellen er finansieringen mindre avhengig av aktiviteten på legekontoret. Det gis et driftstilskudd per legekontor basert på fastlegenes lister, kombinert med betaling fra listeinnbyggere for tjenester på vanlig måte (med egenbetaling og egenandeler).
Forskningsspørsmål
I denne artikkelen forsøker vi å besvare spørsmålet: Hvordan jobber legekontorene i PHT-forsøket som team, og hvilke effekter gir det? Videre belyser vi: Hvordan kan disse funnene brukes i utformingen av en mer teambasert fastlegetjeneste? Vi bygger på datainnsamlingen og hovedfunnene fra evalueringen av PHT, men utdyper funnene om teameffektivitet og de samfunnsøkonomiske perspektivene ved PHT i lys av internasjonal litteratur. Vi drøfter betydningen av en mer teambasert fastlegetjeneste opp mot anbefalingene fra helsepersonellkommisjonen og ekspertutvalget for gjennomgang av allmennlegetjenesten.
Design og metoder
Forsøksdesign
PHT-forsøket inkluderer drøyt 100 000 listeinnbyggere fordelt på 17 legekontor i ni kommuner: Rana, Austevoll, Stad, Kinn, Hå, Ringsaker, Seljord, Kristiansand og Oslo (bydelene Alna, Nordstrand og Sagene). Det var i utgangspunktet 17 kommuner som søkte Helsedirektoratet om å få delta i forsøket. Deltakerkommunene ble valgt ut av Helsedirektoratet basert på både objektive og subjektive kriterier (nærmere beskrevet i Abelsen et al., 2021, kap. 4.5). Legekontorene i forsøket valgte finansieringsmodellen de har prøvd ut i samråd med kommunen og Helsedirektoratet.
Av de 17 legekontorene i forsøket har tolv prøvd ut honorarmodellen, og fem har prøvd ut driftstilskuddsmodellen. Blant de elleve privateide legekontorene i forsøket valgte ti honorarmodellen, mens fire av de seks kommunalt eide legekontorene valgte driftstilskuddsmodellen.Evalueringsdesign
Helsedirektoratet har definert seks effektmål for PHT-forsøket: 1) bedret helsetilstand og mestringsevne for pasienter/brukere med oppfølging av PHT, 2) økt pasientog brukertilfredshet, 3) bedre koordinerte og sammenhengende tjenester for brukere i målgruppen, 4) redusert forekomst/utvikling av behov for omfattende helse- og omsorgstjenester, 5) bedret samhandling innen kommunens helse- og omsorgstjeneste og mellom PHT og spesialisthelsetjenesten, og 6) bedre samlet ressursbruk i helse- og omsorgstjenesten (Helsedirektoratet, 2017).
Vi har benyttet metodetriangulering (Andrew & Halcomb, 2009; Long et al., 2018; Fetters et al., 2013) og ulike teoretiske rammeverk samt analyser av intervjudata, surveydata og registerdata (tabell 1). Det er ulike forskere som har gjennomført enkeltanalysene basert på henholdsvis intervju-, survey- og registerdata. Forskerne har samarbeidet om de integrerte analysene. Det er laget årlige statusrapporter med ulike tematiske analyser, der hvert tema belyses med utgangspunkt i funn fra de ulike delstudiene (Abelsen et al., 2019a; Abelsen et al., 2019b; Abelsen et al., 2021; Abelsen et al., 2022; Aandahl et al., 2022). I de tematiske analysene drøfter vi hvordan funn fra de ulike delstudiene enten samsvarer eller avviker, og utdyper hvordan for eksempel funn fra intervjuer bidrar til å forklare trender fra registeranalyser eller spørreskjema.
Analyser
For å utforske teameffektivitet er det gjennomført en multippel casestudie (Yin, 2014)
