Fagpressenytt

Pediatrisk autoimmun nevropsykiatrisk forstyrrelse forbundet med streptokokkinfeksjon (PANDAS) beskrives som akutt (1-2 dager) debuterende symptomer på tvangslidelse og/eller tics etter en forutgående infeksjon med gruppe A streptokokker (GAS) (Swedo et al., 1998). Mens tvangslidelse er definert som tilbakevendende, uønskede tvangstanker og/eller tvangshandlinger, er tics ufrivillige, plutselige muskelbevegelser eller lyder vanligvis forutgått av en uimotståelig trang til å utføre bevegelsen eller lage lyden (Hirschtritt et al., 2017; Knight et al., 2012). PANDAS er en kontroversiell diagnose og er ikke en diagnose i DSM-5, ICD 10 eller primærhelsetjenestens diagnosesystem, ICPC 2. Det diskuteres blant annet hvorvidt PANDAS er en isolert tilstand av autoimmun årsak som er relevant å skille fra pediatrisk tvangslidelse og tics, samt hvilken behandling som skal tilbys (Pichichero, 2019). Det mangler i dag adekvat dokumentasjon for å trekke konklusjoner, som fører til utfordringer for både pasienter, pårørende og helsepersonell.

Historie
PANDAS ble først beskrevet i 1998 der man blant pasienter med tvangslidelse observerte en undergruppe som skilte seg ut med akutt debut, alvorlige symptomer, hyppig psykiatrisk komorbiditet og en tilsynelatende tidsmessig sammenheng med GAS-infeksjoner.
I lys av dette foreslo Swedo et al. (1998) følgende arbeidskriterier for den kliniske diagnosen PANDAS (Swedo et al., 1998):

• Tilstedeværelse av tics og/eller tvangslidelse med kriteriene fra DSM-III eller DSM-IV oppfylte • Prepubertal debut • • • Akutt debut og/eller forverringer med et episodisk sykdomsforløp Tidsmessig relasjon mellom GAS-infeksjon og debut og/eller forverringer Nevrologiske avvik som tics-forstyrrelse, koreiforme bevegelsesforstyrrelser eller motorisk hyperaktivitet under forverringer Angitte psykiatriske tilleggsdiagnoser hos pasienter som oppfyller de foreslåtte PANDAS-kriteriene inkluderer angst, ADHD og depresjon. Spisevegring, søvnforstyrrelser, irritabilitet, aggresjon, opposisjonell atferd, vannlatingsproblemer og reduserte skoleprestasjoner rapporteres som hyppige tilleggsvansker (Sorensen et al., 2018; Swedo et al., 1998; Williams & Swedo, 2015).
Oppmerksomheten rundt PANDAS har økt de siste årene. I 2019 viste NRK Brennpunkt-dokumentaren «Mitt monster» (Ansari, 2019), som forteller om tre barn som ble angitt å oppfylle PANDAS-kriteriene (Swedo et al., 1998). Foreldrene forteller om frustrasjon over manglende hjelpetilbud og frykt for å ikke bli forstått i møte med helsevesenet. Dokumentaren belyser usikkerheten i Norge forbundet med tilstanden og påpeker viktigheten av et tverrfaglig samarbeid for å kunne utvikle retningslinjer for utredning og behandling.
Swedo et al. (2012) merket seg noen begrensninger ved de foreslåtte kriteriene for PANDAS-diagnosen, blant annet at forutgående GAS-infeksjon ikke alltid kunne fastslås. Det ble tidlig foreslått at andre bakterier og virus kunne gi tilsvarende symptomer. Forskningen fokuserte imidlertid på GAS grunnet sammenhengen med Sydenhams korea, en kjent potensiell sekvele av GAS-infeksjon, som hypotesen om PANDAS er utsprunget fra. Legene videreutviklet senere akronymet til PANS (pediatric acute neuropsychiatric syndrome) med nye foreslåtte arbeidskriterier som inkluderte akutt debuterende nevropsykiatriske tilstander uavhengig av etiologi og alder ved debut (Swedo, 2012). Forskning har tidligere hatt størst fokus på PANDAS, men siden 2012 har fokuset på PANS og andre foreslåtte årsaker vært økende. GAS-infeksjon er vanlig i barneårene, og vi har valgt å fokusere på PANDAS og GAS som årsak siden deres relevans for utvikling av tics og tvangslidelse vil være av størst verdi i den kliniske hverdagen.

Autoimmunitet
Sydenhams korea, den nevrologiske manifestasjonen av revmatisk feber, er en kjent potensiell følgetilstand etter GAS-infeksjon, og omfatter ufrivillige bevegelser, emosjonell labilitet, hypotoni og nevropsykiatriske symptomer (Kirvan et al., 2003; Kumar & Tandon, 2013; Marques-Dias et al., 1997). Patogenesen til Sydenhams korea er fortsatt ukjent, men en teori er post-infeksiøs autoimmunitet i form av molekylær likhet, i dette tilfellet at en GAS-infeksjon utløser produksjon av antistoffer som kryssreagerer med vertens antigener (Kirvan et al., 2006; Kumar & Tandon, 2013). Sydenhams korea og PANDAS er to ulike diagnoser men med flere likhetstrekk, inkludert nevropsykiatriske symptomer og samme foreslåtte etiologi. I tillegg har flere studier vist økte verdier av enkelte anti-neuronale antistoff hos pasienter med Sydenhams korea og PANDAS (Chiarello et al., 2017), som kan tyde på lik patogenese (Kirvan et al., 2006). En teori er at antistoffer fra pasienter som oppfyller PANDAS-kriteriene, kan gi endret dopamintransmisjon og dermed endret bevegelsesmønster og oppførsel (Chiarello et al., 2017). Samtidig har økte verdier av anti-stoff mot basalganglier også blitt observert hos pasienter med tvangslidelse der PANDAS-kriteriene ikke er oppfylt, uten at en kausal sammenheng mellom antistoffverdier og tvangslidelse er blitt bekreftet. Det er publisert flere case-rapporter (Elia et al., 2005; Giedd et al., 1996; Latimer et al., 2015) vedrørende immunmodulerende behandling av PANDAS-pasienter som støtter hypotesen om postinfeksiøs autoimmunitet, men forskningen er mangelfull (Perlmutter et al., 1999; Sigra et al., 2018; Williams et al., 2016). Å administrere immunmodulerende behandling til pasienter uten en påvist autoimmun komponent reiser viktige etiske og medisinske spørsmål.

Situasjonen i Norge
Det foreligger ikke statistikk over hvor mange personer i Norge som oppfyller de foreslåtte PANDAS-kriteriene. På bakgrunn av uenighet rundt patogenese og effekt av ulike behandlinger er det utfordrende å utarbeide veiledere, og det finnes ikke nasjonale retningslinjer for behandling av PANDAS i Norge i dag. Mangel på retningslinjer innebærer usikkerhet for pasienter og helsepersonell (Ansari, 2019). Ikke alle henvises til barneleger eller barne- og ungdomspsykiatrien. Samarbeid rundt tilnærmingen til disse pasientene er derfor sårt tiltrengt. Rikshospitalet samarbeider nå med andre nordiske land og Storbritannia for å etablere felles retningslinjer. En oversikt over tilgjengelig litteratur om behandling av PANDAS, som er formålet med denne artikkelen, er viktig for utarbeiding og, ikke minst, implementering av slike retningslinjer.

Metode
Artikkelen bygger på litteratursøk i PubMed og Cochrane Library utført 01.06.2019, 31.01.2020 og 17.07.21. Følgende søkestrenger ble brukt i alle søkene:

• • • • • PANDAS AND PANS AND treatment AND review (17 treff i PubMed) PANDAS AND treatment AND review (150 treff i PubMed) PANDAS AND systematic review (40 treff i PubMed) paediatric autoimmune neuropsychiatric AND treatment (26 treff i Cochrane Library) PANDAS AND immune modulating therapy (4 treff i PubMed) Titler og sammendrag ble gjennomgått av to av forfatterne (Berger M., Griffiths S.). Oversiktsartikler som omhandlet PANDAS-behandling skrevet på norsk, dansk, svensk eller engelsk og publisert etter 31.12.2009 ble inkludert. Tre artikler (Cooperstock et al., 2017; Frankovich et al., 2017; Thienemann et al., 2017) ble identifisert ut fra referanselisten til en av artiklene funnet i søket (Swedo et al., 2017), og erstattet en oppsummeringsartikkel av disse tre. 26 artikler ble gjennomgått i fulltekst. Videre ble ni artikler ekskludert; én omtalte ikke anbefalt PANDAS-behandling mens åtte manglet beskrivelse av metode.

Resultater
Fjorten oversiktsartikler ble inkludert. De inkluderte artiklene omhandlet flere behandlingsmuligheter: psykiatrisk b