Tidsskrift for norsk psykologforening
02.11.2021
Mellomørebetennelse i tidlig barndom fører i våre dager sjelden til alvorlige fysiske komplikasjoner. Likevel kan gjentatte betennelser i sårbare faser for tilknytning og psykososial utvikling tenkes å forringe kvaliteten på det tidlige samspillet og i sjeldne tilfeller også bidra inn i et utviklingstraumatiserende forløp.
Formålet med dette essayet er å legge fram og drøfte hvordan gjentatt ørebetennelse kan spille inn i et forløp med utviklingstraumer hos barn. Siden 1991 har jeg som spesialpsykolog i BUP hatt særansvar for utvikling av behandlingstilnærminger for utagerende, rasende og sinte gutter, som ofte har underliggende utviklingstraumer.
Et gjennomgående trekk ved guttenes livshistorie, er at forekomsten av gjentatte akutte mellomørebetennelser i løpet av de første par leveårene virker betydelig høyere enn forekomsten i barnebefolkningen generelt. Man regner med at cirka 70 % av alle toåringer har hatt én episode med akutt ørebetennelse per år, og at 5-10 % av disse igjen har hatt fire eller flere episoder i løpet av ett år - de såkalte «ørebarna» (Kværner & Mair, 1997). Blant 37 utviklingstraumatiserte gutter i alderen seks til fjorten år, som jeg var i kontakt med fra midten av nittitallet og fram til i dag, fant jeg at over halvparten var «ørebarn» ifølge dette kriteriet.
Jeg begynte følgelig å fundere på om det kunne være en sammenheng mellom gjentatte ørebetennelser og utviklingstraumer. Man kan tenke seg at kvaliteten på foreldreomsorgen har medvirket til eller til og med har utløst øreproblemene, spesielt i tilfeller der omsorgssvikten innbefatter dårlig hygiene og mangelfull oppfølging av barnet eller mistro til helsevesenet, noe som gjør at man venter for lenge med å ta barnet til lege. Videre kan man også spekulere i om gjentatt ørebetennelse kan ha bidratt til, eller i enkelte tilfeller har vært en utløsende faktor for, utvikling av asynkrone samspill mellom barn og omsorgspersoner. Det er det siste perspektivet jeg vil forfølge i dette essayet, altså tanken om at gjentatte ørebetennelser kan bidra i utvikling av asynkrone samspill mellom barn og deres omsorgspersoner.
FELLES VANSKER
Det har i flere tiår vært forsket på psykososiale følgetilstander av mellomørebetennelser (Hogan et al., 2014). Noen studier viser at «ørebarna» i liten grad avviker fra normalbefolkningen (Roberts et al., 2004; Williams & Jacobs, 2009), mens andre rapporterer om forbigående eller mer langvarige forstyrrelser av tale- og leseferdigheter, språkutvikling, konsentrasjon og oppmerksomhet (Belussi et al., 2005). I en tidlig studie fant Hagerman og Falkerstein (1987) en klar sammenheng mellom økende grad av hyperaktiv atferd i skolealder og økt antall ørebetennelser i tidlig barndom. Adesman og medarbeidere (1990) observerte en lignende sammenheng mellom ørebetennelser og ADHD-symptomer. Andre rapporterer om høyere forekomst av antisosial og nevrotisk atferd (Bennett et al., 2001), regelbrytende atferd, ulykkelighet og tristhet (Timmerman et al., 2007), skyhet og sosial tilbaketrekning (Creps & Vernon-Feagans, 2000) og vanskelige følelser (Brouwer et al., 2005).
Flere av vanskene som preger barn med gjentatt ørebetennelse, finner vi også igjen hos utviklingstraumatiserte barn. Imidlertid kjenner jeg ikke til litteratur som beskriver en eksplisitt sammenkobling mellom gjentatte ørebetennelser og utviklingstraumer. I det følgende vil jeg foreslå og trekke fram noen viktige elementer ved mellomørebetennelse som jeg tenker kan spille inn i et utviklingstraumatiserende forløp.
NEDSATT LYDHØRHET FOR SOSIALE SIGNALER
Mellomørebetennelse er den vanligste årsaken til konduktivt hørselstap hos barn, det vil si at overføring av lyd fra det ytre øret til sneglehuset er blokkert (Chando et al., 2016). Hørselstapet er vanligvis mildt til moderat, og kan opptre under og mellom episodene med ørebetennelse, og vedvare fra noen dager til noen måneder (Roberts et al., 2004). Vedvarende hørselstap har blitt ansett som den viktigste årsaken til at enkelte «ørebarn» utvikler psykososiale problemer. Problemer med å skille ut tale fra bakgrunnsstøy har vist seg å vedvare hos enkelte «ørebarn», selv etter at hørselen, målt i en lydisolert setting, har blitt erklært normal igjen (Berry et al., 2018; Roberts et al., 2004). Forskning på mellomøret utført av Stephen Porges og medarbeidere (2013, 2014; Heilman et al., 2007) kan bidra til å belyse hvorfor «ørebarn» utvikler psykososiale problemer, og hvordan funksjonssvikt i mellomøret kan tenkes å bidra til relasjonell traumatisering.
Ifølge Porges og Lewis (2010) er øret innstilt på å fange opp lyden av menneskestemmer. Spenningen i trommehinnen reguleres av to små mellomøremuskler som er styrt av hjernenerve V og VII. De to hjernenervene regulerer volum og frekvens på lydene som slipper inn til det indre øret. Hjernenervene reduserer volumet på lyder over og under menneskestemmens frekvensområde, slik at sensitiviteten for lyd innen menneskestemmens frekvensområde maksimeres. Øret blir automatisk innstilt på å fange opp hva andre sier. Bortfiltreringen av bakgrunnsstøy skjer via stramming av trommehinnen, og utløses i situasjoner der vi føler oss trygge (Porges & Lewis, 2010). I utrygge situasjoner, når vi er i autonom stressmodus, reduseres spenningen i trommehinnen og mer bakgrunnsstøy slipper igjennom. Da blir vi mindre lydhøre for andres stemme og mindre sosialt tilgjengelige.
De to hjernenervene som innerverer og styrer mellomøremuskulaturen har også andre funksjoner, og de inngår i et større nervenettverk som Porges (2001) kaller det sosiale engasjementsystemet. Dette nettverket involverer fem hjernenerver som styrer tygging og svelging, spontan mimikk, regulering av stemmebånd, hode- og øyebevegelser og ikke minst puls og åndedrett gjennom den tiende hjernenerven vagus. Det sosiale engasjementsystemet fungerer som en integrert helhet, slik at tilstanden i de ulike delene av nettverket påvirker systemet som helhet. For eksempel vil ukontrollert pulsøkning over et visst nivå innstille resten av systemet til å reagere som om vi befant oss i en utrygg situasjon. På samme vis kan man tenke seg at et mellomøre som ikke klarer å filtrere bort bakgrunnsstøy, vil signalisere til systemet at det foreligger fare, og dermed hensette oss i ulike grader av fysiologisk stress.
Gjentatte mellomørebetennelser tidlig i livet kan dermed ha bidratt til at enkelte barn i en sårbar fase har hatt lavere terskel for å havne i stressmodus enn barn flest, samtidig med en redusert mottagelighet for vokal stimulering som var ment å skulle hjelpe dem til å slappe av og føle seg trygge. Det betyr at mellomøreproblemene kan ha gjort det vanskeligere for omsorgspersonene å nå igjennom med sin reguleringsstøtte i situasjoner der barnet trengte det som mest. Dette kan ha opptrådt både i den akutte betennelsesfasen og i tidsperiodene mellom de gjentatte episodene av ørebetennelser. Mellomørebetennelsene vil slik sett ha
Gå til medietEt gjennomgående trekk ved guttenes livshistorie, er at forekomsten av gjentatte akutte mellomørebetennelser i løpet av de første par leveårene virker betydelig høyere enn forekomsten i barnebefolkningen generelt. Man regner med at cirka 70 % av alle toåringer har hatt én episode med akutt ørebetennelse per år, og at 5-10 % av disse igjen har hatt fire eller flere episoder i løpet av ett år - de såkalte «ørebarna» (Kværner & Mair, 1997). Blant 37 utviklingstraumatiserte gutter i alderen seks til fjorten år, som jeg var i kontakt med fra midten av nittitallet og fram til i dag, fant jeg at over halvparten var «ørebarn» ifølge dette kriteriet.
Jeg begynte følgelig å fundere på om det kunne være en sammenheng mellom gjentatte ørebetennelser og utviklingstraumer. Man kan tenke seg at kvaliteten på foreldreomsorgen har medvirket til eller til og med har utløst øreproblemene, spesielt i tilfeller der omsorgssvikten innbefatter dårlig hygiene og mangelfull oppfølging av barnet eller mistro til helsevesenet, noe som gjør at man venter for lenge med å ta barnet til lege. Videre kan man også spekulere i om gjentatt ørebetennelse kan ha bidratt til, eller i enkelte tilfeller har vært en utløsende faktor for, utvikling av asynkrone samspill mellom barn og omsorgspersoner. Det er det siste perspektivet jeg vil forfølge i dette essayet, altså tanken om at gjentatte ørebetennelser kan bidra i utvikling av asynkrone samspill mellom barn og deres omsorgspersoner.
FELLES VANSKER
Det har i flere tiår vært forsket på psykososiale følgetilstander av mellomørebetennelser (Hogan et al., 2014). Noen studier viser at «ørebarna» i liten grad avviker fra normalbefolkningen (Roberts et al., 2004; Williams & Jacobs, 2009), mens andre rapporterer om forbigående eller mer langvarige forstyrrelser av tale- og leseferdigheter, språkutvikling, konsentrasjon og oppmerksomhet (Belussi et al., 2005). I en tidlig studie fant Hagerman og Falkerstein (1987) en klar sammenheng mellom økende grad av hyperaktiv atferd i skolealder og økt antall ørebetennelser i tidlig barndom. Adesman og medarbeidere (1990) observerte en lignende sammenheng mellom ørebetennelser og ADHD-symptomer. Andre rapporterer om høyere forekomst av antisosial og nevrotisk atferd (Bennett et al., 2001), regelbrytende atferd, ulykkelighet og tristhet (Timmerman et al., 2007), skyhet og sosial tilbaketrekning (Creps & Vernon-Feagans, 2000) og vanskelige følelser (Brouwer et al., 2005).
Flere av vanskene som preger barn med gjentatt ørebetennelse, finner vi også igjen hos utviklingstraumatiserte barn. Imidlertid kjenner jeg ikke til litteratur som beskriver en eksplisitt sammenkobling mellom gjentatte ørebetennelser og utviklingstraumer. I det følgende vil jeg foreslå og trekke fram noen viktige elementer ved mellomørebetennelse som jeg tenker kan spille inn i et utviklingstraumatiserende forløp.
NEDSATT LYDHØRHET FOR SOSIALE SIGNALER
Mellomørebetennelse er den vanligste årsaken til konduktivt hørselstap hos barn, det vil si at overføring av lyd fra det ytre øret til sneglehuset er blokkert (Chando et al., 2016). Hørselstapet er vanligvis mildt til moderat, og kan opptre under og mellom episodene med ørebetennelse, og vedvare fra noen dager til noen måneder (Roberts et al., 2004). Vedvarende hørselstap har blitt ansett som den viktigste årsaken til at enkelte «ørebarn» utvikler psykososiale problemer. Problemer med å skille ut tale fra bakgrunnsstøy har vist seg å vedvare hos enkelte «ørebarn», selv etter at hørselen, målt i en lydisolert setting, har blitt erklært normal igjen (Berry et al., 2018; Roberts et al., 2004). Forskning på mellomøret utført av Stephen Porges og medarbeidere (2013, 2014; Heilman et al., 2007) kan bidra til å belyse hvorfor «ørebarn» utvikler psykososiale problemer, og hvordan funksjonssvikt i mellomøret kan tenkes å bidra til relasjonell traumatisering.
Ifølge Porges og Lewis (2010) er øret innstilt på å fange opp lyden av menneskestemmer. Spenningen i trommehinnen reguleres av to små mellomøremuskler som er styrt av hjernenerve V og VII. De to hjernenervene regulerer volum og frekvens på lydene som slipper inn til det indre øret. Hjernenervene reduserer volumet på lyder over og under menneskestemmens frekvensområde, slik at sensitiviteten for lyd innen menneskestemmens frekvensområde maksimeres. Øret blir automatisk innstilt på å fange opp hva andre sier. Bortfiltreringen av bakgrunnsstøy skjer via stramming av trommehinnen, og utløses i situasjoner der vi føler oss trygge (Porges & Lewis, 2010). I utrygge situasjoner, når vi er i autonom stressmodus, reduseres spenningen i trommehinnen og mer bakgrunnsstøy slipper igjennom. Da blir vi mindre lydhøre for andres stemme og mindre sosialt tilgjengelige.
De to hjernenervene som innerverer og styrer mellomøremuskulaturen har også andre funksjoner, og de inngår i et større nervenettverk som Porges (2001) kaller det sosiale engasjementsystemet. Dette nettverket involverer fem hjernenerver som styrer tygging og svelging, spontan mimikk, regulering av stemmebånd, hode- og øyebevegelser og ikke minst puls og åndedrett gjennom den tiende hjernenerven vagus. Det sosiale engasjementsystemet fungerer som en integrert helhet, slik at tilstanden i de ulike delene av nettverket påvirker systemet som helhet. For eksempel vil ukontrollert pulsøkning over et visst nivå innstille resten av systemet til å reagere som om vi befant oss i en utrygg situasjon. På samme vis kan man tenke seg at et mellomøre som ikke klarer å filtrere bort bakgrunnsstøy, vil signalisere til systemet at det foreligger fare, og dermed hensette oss i ulike grader av fysiologisk stress.
Gjentatte mellomørebetennelser tidlig i livet kan dermed ha bidratt til at enkelte barn i en sårbar fase har hatt lavere terskel for å havne i stressmodus enn barn flest, samtidig med en redusert mottagelighet for vokal stimulering som var ment å skulle hjelpe dem til å slappe av og føle seg trygge. Det betyr at mellomøreproblemene kan ha gjort det vanskeligere for omsorgspersonene å nå igjennom med sin reguleringsstøtte i situasjoner der barnet trengte det som mest. Dette kan ha opptrådt både i den akutte betennelsesfasen og i tidsperiodene mellom de gjentatte episodene av ørebetennelser. Mellomørebetennelsene vil slik sett ha
