Tidsskrift for norsk psykologforening
03.02.2022
Bakgrunn: Rusbehandling har en lang tradisjon i Norge, men ble en del av spesialisthelsetjenesten først i 2004. Endringen førte til nye krav og utfordringer med hensyn til ledelse. For å utvikle fagområdet videre er det viktig å forstå hvordan tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) oppleves i dag sett fra et lederperspektiv, og hvordan lederrollen oppleves. Dette var hensikten med studien.
... Materiale og metode: I perioden 2017-2020 ble 28 nettverksgrupper med totalt 104 ledere fra TSB som arbeidet med lederutvikling, undersøkt. Studien er basert på tre fokusgruppeintervjuer med mentorene for nettverksgruppene. Intervjuene ble analysert gjennom systematisk tekstkondensering. Resultater: Analysen resulterte i fire hovedkategorier - «lillebrorkomplekset», «verdier i TSB», «pragmatisk ledelse» og «det subjektive lederskap». Fortolkning: Analysene viser at uformelle makthierarkier, ideologi og forventninger om tverrfaglighet i alle beslutninger gir grobunn for en flat struktur og utydelig ledelse. Funnene viser tydelig at det er behov for tiltak som styrker anerkjennelsen av TSB som eget fagfelt og utvikler lederrollen. Nøkkelord: TSB, rus og avhengighet, helse, ledelse, lederutvikling. Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) er et forholdsvis nytt fagfelt i spesialisthelsetjenesten. Fagfeltet har utviklet seg mye siden opprettelsen i 2004, men synes på mange måter å ha gått under radaren for mange forskere - til fordel for oppmerksomhet på somatikk og psykisk helsevern. Vi har ikke funnet litteratur eller forskning som spesielt tar for seg ledelse i TSB, og denne studien er trolig den første som ser på denne spesifikke ledergruppen.
God ledelse er viktig for trygg og effektiv drift og utvikling av et fagfelt (Yukl, 2012). Tydelig faglig lederskap er spesielt viktig innenfor et fagfelt i stadig endring og omstilling, og hvor rus- og avhengighetslidelser fortsatt er skam- og tabubelagt. Nasjonale faglige retningslinjer stiller krav til kunnskapsbasert praksis, og mange ledere utfordres når det gjelder implementering og omstilling.
Nasjonal kompetansetjeneste TSB etablerte i 2017 et nasjonalt nettverk for TSB-ledere. Som en del av TSB-ledernettverket ble man tilbudt deltakelse i nettverksgrupper under ledelse av en mentor. For å utvikle fagområdet videre er det viktig å forstå hvordan TSB oppleves i dag sett fra et lederperspektiv, og hvordan lederrollen oppleves. Det ble derfor opprettet et forskningsprosjekt som skulle følge nettverksgruppene over tre år. Forskningsspørsmålet for denne studien var: Hvilke temaer er TSB-ledere opptatt av, og hvilke av disse er særegne for TSB?
Alle forfatterne av denne artikkelen har vært delaktige i etableringen av TSB-ledernettverket og forskningsprosjektet, som prosjektledere, forskningsleder og lederutvikler.
Historisk kontekst
Rusbehandling i Norge har lange tradisjoner og er preget av idealisme. Idealister med en grønn, rød eller religiøs ideologi har vært, og er fortsatt, sentrale i etablering og drift av mange rusbehandlingstilbud (Fekjær, 2009). Avholdsbevegelsen og kristne organisasjoner hadde en sterk rolle i etableringen av en rekke behandlingstilbud, særlig for mennesker med alkoholproblemer. Disse kurstedene bygde i stor grad på erfaring, sunn fornuft og menneskelige relasjoner. Da unge mennesker på 60-tallet begynte å bruke narkotika, ble det etablert behandlingskollektiver, terapeutiske samfunn, psykiatriske ungdomsteam og avrusningsinstitusjoner. De ble drevet av idealister som var motivert av solidaritet og samfunnsansvar. Utover 80-tallet fokuserte man mer på korttidsopphold og poliklinisk behandling. Samtidig økte profesjonaliseringen ved at behandlingsstedene fikk flere fagutdannede medarbeidere, særlig psykologer og sosionomer. I 1991 vedtok Stortinget sosialtjenesteloven, hvor rusbehandling ble en del av sosialtjenesten.
Lederrollen i de forskjellige tilbudene var svært ulike. Den ble i stor grad formet av tilbudet og varierte fra å være sterkt hierarkisk med vekt på drift til å være mer delaktig i fellesskapet med pasienter og kollegaer. Da man begynte å opprette avrusningsinstitusjoner og substitusjonsbehandling fikk også den medisinske delen av behandlingen en tydeligere plass i tilbudene, og ledere fikk personalansvar for flere faggrupper (leger og sykepleiere) og ansvar for krav til medisinsk forsvarlighet i tjenestene.
Med sykehusreformen i 2003 (Ot.prp. nr. 66, 2000- 2001) ble det fylkeskommunale ansvaret for sykehusene overført til staten, og de regionale helseforetakene ble opprettet. I forlengelsen av dette oppsto en diskusjon om hvorvidt ansvaret for den fylkeskommunale delen av rusbehandling også burde overføres til staten, for på den måten å overføre ansvaret for å drive rusbehandling fra sosialsektoren til helsesektoren. Diskusjonen ble drevet frem blant annet ved at legeforeningen dokumenterte de omfattende helseplagene til mennesker med alvorlige rusmiddellidelser (Den norske lægeforening, 2006). Motstanden fra sosialfaglig personell var stor. Kritikken baserte seg blant annet på en bekymring for et ensidig fokus på den biologiske forståelsesmodellen, og at den psykososiale behandlingen skulle bli borte med for stor vekt på medikamentell behandling (Jansen, 2006).
I 2004 ble ansvaret for den fylkeskommunale delen av rusbehandling overført til de regionale helseforetakene. TSB ble etablert som eget fagområde innenfor spesialisthelsetjenesten (Ot.prp. nr. 3, 2002-2003; Ot.prp. nr. 54, 2002-2003). Hensikten var å gi spesialisthelsetjenesten større ansvar for behandlingen av rusmiddelavhengige, samtidig som den sosialfaglige behandlingen skulle inkluderes. Dette var i tråd med vår tids forståelse av rusavhengighet som ikke bare en sykdom, men et samspill mellom medisinske, psykologiske, sosiale, juridiske og samfunnsmessige forhold (Bramness, 2018). Behandlingen skulle ha lik kvalitet over hele landet, og rusmiddelavhengige fikk pasientrettigheter på lik linje med andre pasientgrupper.
Spesialisthelsetjenesten består i dag av tre likestilte fagområder med de samme kvalitetsmessige kravene - somatikk, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). TSB skiller seg fra den øvrige spesialisthelsetjenesten ved at ikke bare fastleger/leger, men også kommunale tjenester som sosialtjeneste/NAV kan henvise til behandling (Rollag et al., 2020), og ved et juridisk krav om tverrfaglighet. Kravet innebærer at vurdering, utredning og behandling skal ivaretas i et samarbeid mellom per-sonell med både medisinsk, psykologisk og sosialfaglig kompetanse. TSB omfatter tjenester som leveres i et samarbeid mellom offentlige helseforetak, private institusjoner som har driftsavtale med de regionale helseforetakene, og private virksomheter som er godkjent av Helfo (fritt behandlingsvalg-leverandører).
Overgangen til å bli en del av spesialisthelsetjenesten innebar nye juridiske, økonomiske og faglige rammer for behandlingstilbudet og ledelsen av det.
Teoretisk fundament
Som et nytt fagfelt i spesialisthelsetjenesten er det interessant å analysere ledernes perspektiv og opplevelse av lederrollen og se om de som gruppe fremstår som særegne i uttrykk eller i innhold. Når vi skal forstå TSB-ledere, kan sosial identitetsteori være et nyttig teoretisk fundament. En gruppe med sterk sosial identitet vil være både synlig og verdimessig konsistent, noe som vil være positivt både for motivasjon og prestasjoner (Haslam, 2004; Haslam et al., 2020).
Sosial identitetsteori peker på at ledere som er prototypiske for gruppens sosiale identitet, fremstår som sterke ledere (Haslam, 2004; Haslam et al., 2020). Med rusbehandlingens lange tradisjoner, preget av sterk idealisme, og dagens krav til spesialisthelsetjenester er det interessant å se på TSB-ledelse i skjæringspunktet mellom ideologisk og pragmatisk lederstil. Ideologiske ledere søker følgere som har samme verdisett og mål som dem selv, noe som ofte fremmer delt lederskap og fremveksten av mange uformelle ledere (Mumford et al., 200
Gå til medietGod ledelse er viktig for trygg og effektiv drift og utvikling av et fagfelt (Yukl, 2012). Tydelig faglig lederskap er spesielt viktig innenfor et fagfelt i stadig endring og omstilling, og hvor rus- og avhengighetslidelser fortsatt er skam- og tabubelagt. Nasjonale faglige retningslinjer stiller krav til kunnskapsbasert praksis, og mange ledere utfordres når det gjelder implementering og omstilling.
Nasjonal kompetansetjeneste TSB etablerte i 2017 et nasjonalt nettverk for TSB-ledere. Som en del av TSB-ledernettverket ble man tilbudt deltakelse i nettverksgrupper under ledelse av en mentor. For å utvikle fagområdet videre er det viktig å forstå hvordan TSB oppleves i dag sett fra et lederperspektiv, og hvordan lederrollen oppleves. Det ble derfor opprettet et forskningsprosjekt som skulle følge nettverksgruppene over tre år. Forskningsspørsmålet for denne studien var: Hvilke temaer er TSB-ledere opptatt av, og hvilke av disse er særegne for TSB?
Alle forfatterne av denne artikkelen har vært delaktige i etableringen av TSB-ledernettverket og forskningsprosjektet, som prosjektledere, forskningsleder og lederutvikler.
Historisk kontekst
Rusbehandling i Norge har lange tradisjoner og er preget av idealisme. Idealister med en grønn, rød eller religiøs ideologi har vært, og er fortsatt, sentrale i etablering og drift av mange rusbehandlingstilbud (Fekjær, 2009). Avholdsbevegelsen og kristne organisasjoner hadde en sterk rolle i etableringen av en rekke behandlingstilbud, særlig for mennesker med alkoholproblemer. Disse kurstedene bygde i stor grad på erfaring, sunn fornuft og menneskelige relasjoner. Da unge mennesker på 60-tallet begynte å bruke narkotika, ble det etablert behandlingskollektiver, terapeutiske samfunn, psykiatriske ungdomsteam og avrusningsinstitusjoner. De ble drevet av idealister som var motivert av solidaritet og samfunnsansvar. Utover 80-tallet fokuserte man mer på korttidsopphold og poliklinisk behandling. Samtidig økte profesjonaliseringen ved at behandlingsstedene fikk flere fagutdannede medarbeidere, særlig psykologer og sosionomer. I 1991 vedtok Stortinget sosialtjenesteloven, hvor rusbehandling ble en del av sosialtjenesten.
Lederrollen i de forskjellige tilbudene var svært ulike. Den ble i stor grad formet av tilbudet og varierte fra å være sterkt hierarkisk med vekt på drift til å være mer delaktig i fellesskapet med pasienter og kollegaer. Da man begynte å opprette avrusningsinstitusjoner og substitusjonsbehandling fikk også den medisinske delen av behandlingen en tydeligere plass i tilbudene, og ledere fikk personalansvar for flere faggrupper (leger og sykepleiere) og ansvar for krav til medisinsk forsvarlighet i tjenestene.
Med sykehusreformen i 2003 (Ot.prp. nr. 66, 2000- 2001) ble det fylkeskommunale ansvaret for sykehusene overført til staten, og de regionale helseforetakene ble opprettet. I forlengelsen av dette oppsto en diskusjon om hvorvidt ansvaret for den fylkeskommunale delen av rusbehandling også burde overføres til staten, for på den måten å overføre ansvaret for å drive rusbehandling fra sosialsektoren til helsesektoren. Diskusjonen ble drevet frem blant annet ved at legeforeningen dokumenterte de omfattende helseplagene til mennesker med alvorlige rusmiddellidelser (Den norske lægeforening, 2006). Motstanden fra sosialfaglig personell var stor. Kritikken baserte seg blant annet på en bekymring for et ensidig fokus på den biologiske forståelsesmodellen, og at den psykososiale behandlingen skulle bli borte med for stor vekt på medikamentell behandling (Jansen, 2006).
I 2004 ble ansvaret for den fylkeskommunale delen av rusbehandling overført til de regionale helseforetakene. TSB ble etablert som eget fagområde innenfor spesialisthelsetjenesten (Ot.prp. nr. 3, 2002-2003; Ot.prp. nr. 54, 2002-2003). Hensikten var å gi spesialisthelsetjenesten større ansvar for behandlingen av rusmiddelavhengige, samtidig som den sosialfaglige behandlingen skulle inkluderes. Dette var i tråd med vår tids forståelse av rusavhengighet som ikke bare en sykdom, men et samspill mellom medisinske, psykologiske, sosiale, juridiske og samfunnsmessige forhold (Bramness, 2018). Behandlingen skulle ha lik kvalitet over hele landet, og rusmiddelavhengige fikk pasientrettigheter på lik linje med andre pasientgrupper.
Spesialisthelsetjenesten består i dag av tre likestilte fagområder med de samme kvalitetsmessige kravene - somatikk, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). TSB skiller seg fra den øvrige spesialisthelsetjenesten ved at ikke bare fastleger/leger, men også kommunale tjenester som sosialtjeneste/NAV kan henvise til behandling (Rollag et al., 2020), og ved et juridisk krav om tverrfaglighet. Kravet innebærer at vurdering, utredning og behandling skal ivaretas i et samarbeid mellom per-sonell med både medisinsk, psykologisk og sosialfaglig kompetanse. TSB omfatter tjenester som leveres i et samarbeid mellom offentlige helseforetak, private institusjoner som har driftsavtale med de regionale helseforetakene, og private virksomheter som er godkjent av Helfo (fritt behandlingsvalg-leverandører).
Overgangen til å bli en del av spesialisthelsetjenesten innebar nye juridiske, økonomiske og faglige rammer for behandlingstilbudet og ledelsen av det.
Teoretisk fundament
Som et nytt fagfelt i spesialisthelsetjenesten er det interessant å analysere ledernes perspektiv og opplevelse av lederrollen og se om de som gruppe fremstår som særegne i uttrykk eller i innhold. Når vi skal forstå TSB-ledere, kan sosial identitetsteori være et nyttig teoretisk fundament. En gruppe med sterk sosial identitet vil være både synlig og verdimessig konsistent, noe som vil være positivt både for motivasjon og prestasjoner (Haslam, 2004; Haslam et al., 2020).
Sosial identitetsteori peker på at ledere som er prototypiske for gruppens sosiale identitet, fremstår som sterke ledere (Haslam, 2004; Haslam et al., 2020). Med rusbehandlingens lange tradisjoner, preget av sterk idealisme, og dagens krav til spesialisthelsetjenester er det interessant å se på TSB-ledelse i skjæringspunktet mellom ideologisk og pragmatisk lederstil. Ideologiske ledere søker følgere som har samme verdisett og mål som dem selv, noe som ofte fremmer delt lederskap og fremveksten av mange uformelle ledere (Mumford et al., 200
