Fagpressenytt

... , førsteamanuensis i fysioterapi, UiT Norges arktiske universitet. Denne vitenskapelige artikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer og ble akseptert 13. juni 2022 . Ingen interessekonflikter oppgitt. Merknad: Delt 1. forfatterskap mellom Weinschenk og Freim Nordhus. Artikkelen ble først publisert på www.fysioterapeuten.no. Innledning
Hvert år behandles eller legges om lag 200.000 pasienter inn for hjerte- og karsykdom i norske sykehus (1). Det har vist seg at færre av de som rammes av akutt hjertesykdom, dør nå enn tidligere. Forbedret akuttbehandling, moderne medikamentell behandling og livsstilsendring med røykeslutt, sunt kosthold og trening har mye av ære for dette (1). I treningsbasert hjerterehabilitering har fysioterapeuter en viktig rolle. Hjerterehabilitering kan defineres som summen av aktiviteter som sikrer best mulig fysisk, psykisk og sosialt funksjonsnivå, med formål om å gjenvinne en rolle i samfunnet og leve et aktivt liv gjennom egen innsats (2).
Trening og fysisk aktivitet står sentralt i hjerterehabilitering og sekundær forebygging (2). Avhengig av diagnose anbefales utholdenhetstrening inntil en time 2-5 ganger, samt styrketrening 1-3 ganger ukentlig (3;4). Treningen bidrar til å forbedre og reversere symptomer, og den reduserer dermed risikoen for ny sykdom (2;5). Kardiovaskulær dødelighet kan reduseres med 20 % hos koronarpasienter og med hele 35 % hos pasienter med kronisk hjertesvikt (6). Likevel klarer mange pasienter ikke å fortsette med trening etter endt rehabiliteringsopphold, og kun halvparten klarer å opprettholde det anbefalte nivået for fysisk aktivitet (7).
Funn fra kvalitativ forskning kan hjelpe å forstå hvorfor mange av pasientene ikke opprettholder den anbefalte treningen. En tidligere oppsummering (8) viste at individets reaksjon på diagnosen, fysisk status og graden av oppmuntring fra familie, venner og helsepersonell hadde betydning for nivået av fysisk aktivitet. En annet studie fant ulike forventninger til frisktrening blant hjertepasienter i institusjonsbasert rehabilitering (9). En positiv holdning og klar treningsstrategi sammen med støtte og oppfølging fra omgivelsene bidro til at pasientene lyktes (9). Andre så ikke fordelene med trening og ønsket ikke bekymre seg for framtiden, mens enkelte uttrykte bekymring for fremtidige plager (9). Dette kan knyttes opp mot ens motivasjon til fysisk aktivitet og trening. Dette viser at pasienter kan oppleve frisktreningen etter institusjonsbasert hjerterehabilitering ulikt. Treningsmotivasjon brukes ofte til å forstå helsegevinst, nytte og rasjonaliseringstenking. I hjerterehabilitering vil det være ulike grader av indre og ytre motivasjonsfaktorer. Ytre motivasjon viser til et ønske om å oppnå ytre belønning og aksept utover selve aktiviteten (10). Ved indre motivasjon er ikke aktiviteten lengre «fornuftsstyrt», men noe som styres innenfra. Det foreligger da en indre drivkraft for å gjennomføre aktiviteten. Selvbestemmelse, tilhørighet, optimale utfordringer og mulighet til å påvirke utfallet er faktorer som har innvirkning på treningsmotivasjon (10;11). I denne studien vil vi oppdatere kunnskapen på feltet ved å undersøke og syntetisere tidligere forskning basert på følgende problemstilling:
Hvilke erfaringer har pasienter omkring opprettholdelse av fysisk aktivitet og trening etter institusjonsbasert hjerterehabilitering?

Metode
Design og litteratursøk
I mars 2021 søkte to av forfatterne (MFN og EW) databasene MEDLINE, AMED, EMBASE, Cinahl, SveMed+ og PEDro etter kvalitative artikler som handlet om erfaring med trening for pasienter med hjertesykdom. Søkestrengen som ble brukt er vist i tabell 1. I tillegg ble det gjennomført et snøballsøk basert på referanselister fra allerede inkluderte studier.

Søketreff og inklusjon
For å bli inkludert i metasyntesen måtte studiene 1) Inkludere pasienter som hadde deltatt i institusjonsbasert hjer-terehabilitering; 2) Utforske trening og fysisk aktivitet etter endt hjerterehabilitering; 3) Bruke kvalitative intervjuer; 5) Være publisert på engelsk eller skandinavisk språk; eller 5) være publisert i år 2000 eller senere.
Totalt ble 1729 referanser identifisert i litteratursøket. Duplikater (n = 344) ble identifisert og fjernet i Endnote versjon X9.3.3 (ClarivateTM, Philadelphia, USA). Forfatterne MFN og EW vurderte hver for seg artiklene i forhold til inklusjons- og eksklusjonskriterier ved å lese titler (n=1385), sammendrag (n=174) og full-tekst artikler (n = 15). Fire artikler ble inkludert som følge av denne prosessen. I tillegg førte snøballsøket til at vi inkluderte ytterligere to artikler.

Kvalitetsvurdering av primærstudiene
Helsebibliotekets «Sjekkliste for vurdering av en kvalitativ studie» ble brukt til å vurdere kvaliteten på de inkluderte studiene (12). Dette er en sjekkliste bestående av 10 spørsmål som vurderer innledning, funn og overførbarhet. Alle de inkluderte studiene har en metode som samsvarer med hensikt og problemstilling, og funnene framstilles på en troverdig måte (tabell 2). Vi fant enkelte kvalitetsbegrensninger i noen av studiene, men disse ble vurdert til å ha liten påvirkning på funnene.

Analyse
Analysen ble utarbeidet etter metoden til Noblit & Hares metaetnografi (13;14). Forfatterne MFN og EW gjennomførte analysen, hvor de først leste alle resultatavsnittene hver for seg. Dette for å få en overordnet tolkning av funnene, samt identifisere mulige sammenhenger mellom studiene. Beslektede datauttak ble satt inn i en analysematrise (13). Studien til Sweet (15) utmerket seg med tanke på innhold og variasjon i resultatet, og ble derfor valgt til indeksartikkel. Gjennomgangen av indeksartikkelen ga fire temaer; rutiner og motivasjon, oppfølging og støtte, trening, og håndtering av negative og positive tanker. Relevante setninger, sitat og avsnitt fra indeksartikkelen ble markert. Ved uenighet om datauttaket diskuterte forfatterne MFN og EW seg fram frem til enighet. Funnene ble sortert etter de fire identifiserte temaene i vertikal retning i et Exceldokument. Resterende artikler ble deretter gjennomgått på samme måte og lagt inn i matrisen i horisontal retning. Datauttak ble kategorisert under tema i vertikal retning etter funnenes innhold (13). Dette ga en ny innsikt i materialet, og la grunnlaget for videre syntetisering. Hver av de horisontale radene ble fortolket og oversatt med egne ord til en overordnet meningsbærende oversettelse av materialet; samspill mellom indre og ytre påvirkninger. I tabell 3 (neste side) vises utdrag fra en horisontal rad i analysematrisen.

Resultat
Analyseprosessen identifiserte et hovedtema; mangfold av indre og ytre påvirkninger. Videre framkom fire undertemaer; rutiner og motivasjon, oppfølging og støtte, trening, og håndtering av negative og positive tanker. Temaene knyttes til hva som fremmer og hemmer denne pasientgruppen i å opprettholde fysisk aktivitet og trening etter hjerterehabilitering.

Rutiner og motivasjon
Dannelse av personlige rutiner er avgjørende for deltagernes videre trening (15-18), og en etablert treningsrutine er viktig for å opprettholde aktivitetsnivået når motivasjonen avtar (16;17). En deltaker sa: «Where I get my papers is a 10-minute walk, I used to drive the car there, so now it becomes part of my exercise routine. I walk down there and I extended the route so that it takes up a half an hour or so before I have breakfast. I've got a half an hour walk in» (15). Som en del av dette trekker deltakerne frem prioritering av tid, planlegging og loggføring. Dette, sammen med individuelle mål med gradvis progresjon oppleves som motiverende, mens uoverkommelige mål hemmer treningskontinuiteten (15). Noen deltakere mener derimot at fysisk aktivitet og trening ikke er avgjørende for å opprettholde sin helsestatus (17;18). Dette begrunnes med at små endringer i livsstilen er tilstrekkelig for å oppnå helsegevinst, eller at kirurgi og hjerterehabilitering er tilstrekkelig behandling.
Uavhengig av hvordan ens motivasjon påvirker rutinedannelse, viser funnene at samtlige angir at ytre forhold hemmer dem i å fortsette med trening (15-17). Faktorer som trekkes frem er reisevei, værfo