Fagpressenytt

I psykisk helsevern er det et økende fokus på standardisering av vurderinger ved førstegangskontakt med pasienter. Formålet er å redusere antall feilvurderinger samt fange opp høyrisikotilstander som psykose og suicidalfare (Helsedirektoratet, 2006; 2013). Standardiseringen innebærer at klinikeren bruker validerte symptommål, eller stiller empirisk validerte spørsmål, som kan fange opp høyrisikotilstander - en form for «screening». Det som i liten grad vektlegges i veilederne og ved innføringen av slike rutiner, er betydningen av klinisk skjønn. Denne utelatelsen kan medføre flere feilvurderinger, stikk i strid med intensjonen bak standardiseringen. Effekten av screening som fenomen er heftig debattert ved ulike somatiske tilstander, som brystkreft og prostatakreft (Johansen, 2008), men innføringen av liknende prosedyrer i psykisk helsevern ser ikke ut til å ha utløst den samme debatten.

Et eksempel fra somatikken kan demonstrere risikoen ved å tillegge resultatet på standardiserte mål overdreven vekt, og illustrerer hvorfor innføringen av screening er omstridt. La oss si at du skal teste en pasient for en kreftform. Du vet at denne kreftformen forekommer hos 1 % av befolkningen, og du vet at testen du bruker, er 99 % treffsikker. Testen utføres, og den er positiv. Hva er sannsynligheten for at pasienten har kreft? Mange ville intuitivt svart at de er 99 % sikre på at pasienten har kreft, men de som husker noe om baserateproblematikk fra statistikken, ville vært mer usikre. Svaret er at det er 50 % sannsynlighet for at pasienten har kreft. En test med 99 % treffsikkerhet er sjelden kost selv i somatikken og i hvert fall i psykisk helsevern. La oss si at treffsikkerheten er 90 %, som fortsatt er veldig bra. Med denne treffsikkerheten vil sannsynligheten for å ha kreft i det foregående eksempelet være på under 50 % selv ved to positive tester (Horgan, 2016). Det er i disse situasjonene det er lett å gjøre feilslutninger. Hvis en pasient har tatt to tester som du har stor tillit til, og begge viser samme resultat, hva er din naturlige reaksjon? Konsekvensene for pasienten vil være dramatiske uansett: enten en påvist livstruende sykdom - eller en krevende og kostbar behandling for en sykdom som ikke er der.

Måten vi regner oss frem til sannsynligheten på i eksempelet over er gjennom Bayes teorem. Bayes teorem er en statistisk tilnærming der relevant kontekstuell informasjon (kreftformens prevalens og instrumentets sensitivitet) inkluderes i vurderinger av hvor sannsynlig det er at en gitt pasient har en lidelse. Vi vil hevde at psykologer og psykiateres kliniske skjønn er grunnleggende likt denne tilnærmingen, og at betydningen av skjønn bør vektlegges i mye større grad når helsemyndigheter rådgir om vurderingssituasjoner.

Formålet med denne teksten er todelt. I første del vil vi vise hvordan klinikere er vitenskapelige når de gjør skjønnsmessige vurderinger av pasienter. I andre del vil vi argumentere for at slike skjønnsmessige vurderinger fordrer klinisk ekspertise. Et ensidig fokus på standardiserte metoder kan være uheldig, særlig for nyutdannede klinikere.

BAYESIANSK LOGIKK

Bayesiansk logikk er like vitenskapelig som den dominerende statistiske tankegangen bak standardiserte mål, men baserer seg på andre fundamentale prinsipper. Essensen i bayesiansk resonnering er å starte med en forutgående (a priori) sannsynlighet og ta inn ny informasjon for deretter å danne en etterfølgende (a posteriori) sannsynlighet. Dette kan uttrykkes matematisk med Bayes teorem (Kirkwood & Sterne, 2003):



P (B gitt A) = P (B) * P (A gitt B) / P (A)1 Brakdal (2015) påpeker at erfarne klinikere er «bayesianere», uten at de er klar over at de benytter denne metoden, fordi de gjør det implisitt som en del av den diagnostiske prosessen. Innenfor evidensbasert medisin forutsettes det at klinikere er intuitive bayesianske tenkere (Guyatt, Rennie, Meade & Cook, 2008), og undersøkelser har vist at en bayesiansk tilnærming gir best diagnostisk presisjon ved mange somatiske tilstander, for eksempel diagnostisering av dyp venetrombose (Palareti, Cosmi & Legani, 2006) og akutt appendicitt (Sakai, Kobayashi, Nakamura, Toyabe & Akazawa, 2007).

Ved hjelp av noen fiktive kliniske eksempler ønsker vi å illustrere logikken i bayesiansk tenkning og vise hvor viktig klinisk skjønn / bayesiansk tenkning kan være i pasientvurderinger.



Tre kasus

Mange institusjoner i psykisk helsevern tilbyr øyeblikkelig hjelp, et tilbud der pasienter kan oppsøke bistand uten henvisning. Dette er situasjoner der pasienter skal vurderes opp mot potensielt alvorlige problemstillinger basert på lite forutgående informasjon. Vi ønsker å illustrere hvordan svaret på spørsmålet «Hører du stemmer? » kan ha helt ulik verdi og gi helt ulik forståelse basert på konteksten det gis i, ved å bruke tre fiktive «kasusjournaler»:



Pasient 1: Mann på 25 år, uten fast bopel, hentet av polit