Magma
29.11.2023
Bakgrunn: Det er kjent fra internasjonal litteratur at en liten gruppe tjenestemottakere står for en stor andel av de totale kostnadene i helsetjenestene. Om det finnes en tilsvarende gruppe med høykostnadsbrukere innenfor pleie- og omsorgstjenestene, og hva som eventuelt kjennetegner disse brukerne, er ikke undersøkt i Norge eller andre vestlige land.
... Mål: Målet for studien er å etablere oversikt over høykostnadsbrukere innenfor de kommunale pleie- og omsorgstjenestene i Norge. Finnes det en liten gruppe av tjenestemottakere som står for en stor del av kostnadene i de kommunale pleie- og omsorgstjenestene? Hvilke grupper representerer de, og hva betyr de for kommunale utgifter? Metode: Analysen gjøres på individdata fra Kommunalt pasientregister (KPR) for 2019. Pasientene med 5 prosent høyest kostnader defineres som brukere med særlig høye kostnader - høykostnadsbrukere. Oddsen for å være i gruppen av høykostnadsbrukere estimeres deretter ved en flernivåanalyse. Resultater: Høykostnadsbrukerne står for 39 prosent av de samlede kostnadene for kommunale pleieog omsorgstjenester. Gjennomsnittskostnaden for høykostnadsbrukerne er knapt 2,2 millioner kroner. For de øvrige brukerne er gjennomsnittskostnaden vel 186 000 kroner. Det er betydelige forskjeller mellom høykostnadsbrukerne og de øvrige brukerne særlig når det gjelder tjenestebruk, alder og diagnoser. For høykostnadsbrukerne genereres nesten 90 prosent av kostnadene gjennom bruk av hjemmetjenester. Den største kostnaden er forbundet med Praktisk bistand - opplæring (36,2 prosent). Høykostnadsbrukerne er i gjennomsnitt yngre enn de øvrige brukerne (46 år vs. 66 år) og har ofte funksjonshemminger. Konklusjon: En liten gruppe tjenestemottakere står for en stor andel av de samlede kostnadene for pleie- og omsorgstjenester i Norge. Disse brukerne er yngre, hjemmeboende og funksjonshemmede. Innledning1 Det er godt kjent at en liten gruppe med tjenestemottakere står for en stor andel av de totale kostnadene i helsetjenestene. En systematisk litteraturstudie som inkluderer 55 studier fra vestlige land (med sterk overvekt av studier fra USA og Canada), viser at de 1, 5 og 10 prosent mest kostnadskrevende brukerne i gjennomsnitt står for henholdsvis 24, 55 og 68 prosent av kostnadene til helsetjenester innenfor ett gitt år (Wammes et al., 2018).2 Disse kostnadskrevende brukerne som i internasjonal språkbruk ofte kalles high cost users, er en interessant gruppe for beslutningstakere både fordi brukerne legger beslag på betydelige ressurser, og fordi det antas at de mottar et dårlig tjenestetilbud som følge av mangelfull koordinering mellom institusjoner i tjenestene (Amelung et al., 2021). Av disse årsakene har det også blitt innført flere helsepolitiske reformer og tiltak de siste tiårene som tar sikte på å dempe kostnadsveksten og bedre kvaliteten i tjenestetilbudet for denne gruppen tjenestemottakere. Den norske samhandlingsreformen hadde for eksempel som et av sine mål å bedre samhandlingen for pasienter med kroniske lidelser (St. meld. 47 (2008-2009)).
For å kunne utvikle og sette inn målrettede tiltak mot høykostnadsbrukerne må en vite mest mulig om hvem de er. Hva er deres alder, sosioøkonomiske status, diagnoser og mønstre for tjenestebruk? Dette vet vi en del om fra den eksisterende forskningslitteraturen. Litteraturgjennomgangen til Wammes et al. (2018) viser at de mest kostnadskrevende brukerne typisk har flere kroniske sykdommer (multimorbididet), mer alvorlige psykiske lidelser og lavere sosioøkonomisk status, og at de er eldre enn de øvrige tjenestemottakerne i befolkningen. Det finnes også flere studier som viser at pasienter i den siste fasen av livet, uavhengig av alder, er overrepresentert blant høykostnadsbrukerne (Hakkinen et al., 2008; Kalseth et al., 2020; Melberg et al., 2013; Zweifel et al., 1999). Kalseth et al. (2020) viser videre at nærhet til død er viktigere for kostnader til helsetjenester enn for pleie- og omsorgstjenester.
Det finnes lite informasjon om denne gruppen pasienter i Norge, og særlig lite fra pleie- og omsorgstjenestene. Målet for artikkelen er derfor å etablere oversikt over kostnadskrevende brukere innenfor de kommunale pleie- og omsorgstjenestene. Finnes det en liten gruppe tjenestemottakere som står for en stor del av kostnadene i de kommunale pleie- og omsorgstjenestene? Hvilke kjennetegn har denne gruppen, og hva betyr de kostnadskrevende brukerne for de samlede kommunale kostnadene for pleie- og omsorgstjenestene?
For å undersøke disse spørsmålene bruker vi individdata fra Kommunalt pasientregister (IPLOS/KPR). Etter en beskrivelse av hvilke tjenester som genererer kostnadene i pleie- og omsorgstjenestene, definerer vi de fem prosentene med høyest kostnader som høykostnadsbrukere og benytter en flernivåanalyse for å predikere hvem som er i den aktuelle gruppen.
Litteraturgjennomgang
I litteraturen om high cost users blir pasienter med de 1, 5 eller 10 prosent høyest samlede helseutgiftene definert som høykostnadsbrukere.3 Flere av disse studiene viser at pleieog omsorgstjenester er en betydelig utgiftspost for de mest kostnadskrevende brukerne, selv om utgifter til sykehus normalt utgjør den høyeste kostnaden. For eksempel viser Wodchis et al. (2016) at utgifter til pleie- og omsorgstjenester (continuing care) utgjør om lag 20 prosent av kostnadene for de mest kostnadskrevende brukerne (topp 10 prosent), og at de minst kostnadskrevende brukerne (nederste 10 prosent) stort sett bare har utgifter knyttet til legetjenester. Kostnader i sykehus utgjør om lag 50 prosent av de totale kostnadene blant de 10 prosent mest kostnadskrevende brukerne i denne studien fra Canada.
I Wodchis et al. (2016) ble høykostnadspasientene definert som de med høyest utgifter innenfor en relativt kort tidsperiode (regnskapsår), og det samme gjelder for de fleste andre studiene i litteraturen om high cost users (Wammes et al., 2018). Roos et al. (1989) viser at fordelingen mellom utgifter til sykehus og pleie- og omsorgstjenester blir mer balansert når høykostnadspasientene defineres på grunnlag av samlet forbruk over lengre tid. Nærmere bestemt viser de at fordelingen av utgifter til sykehus og sykehjem var omtrent 60/40 for de mest kostnadskrevende pasientene over en periode på 16 år. Det er nærliggende å anta at det gjelder generelt, det vil si at kostnadsfordelingen mellom sykehus og pleie- og omsorgstjenester typisk blir mer balansert når tidsperioden utvides, men vi har ikke kjennskap til studier som undersøker dette nærmere.
Resultatene fra studiene som identifiserer høykostnadsbrukere på grunnlag av samlet kostnadsbruk for et bredt spekter av helse- og omsorgstjenester, har åpenbart stor relevans for beslutningstakere i helsevesenet. I tillegg kan det, som flere forskere har påpekt den senere tiden (Anderson et al., 2019; Toxvaerd et al., 2019; Vuik et al., 2016; Wammes et al., 2018), være nyttig å vite hvem som utgjør de mest kostnadskrevende brukerne innenfor ulike segmenter av tjenestemottakere eller innenfor ulike tjenester/sektorer i helsetjenestene. Dette har blitt undersøkt i bare noen få studier de siste årene. Se for eksempel Anderson et al. (2019).
Videre finnes det en del studier som ser spesifikt på forholdet mellom behov og kostnader blant brukerne med stort behov og høye kostnader, såkalte high-need, high cost users. I disse studiene blir brukerne med antatt størst behov for helsetjenester identifisert på grunnlag av diagnoser, funksjonsevne og i noen tilfeller indikatorer for atferdsmessige problemer knyttet til psykisk helse og/eller rus. I en studie fra USA definerer for eksempel Hayes et al. (2016) de med minst tre kroniske sykdommer og en funksjonell begrensning som high need users. De kommer fram til at om lag 5 prosent av den voksne befolkningen i USA tilhører denne gruppen (om lag 12 millioner), og analysen deres viser at disse brukerne har over fire ganger så høye helseutgifter som resten av befolkningen.
Med noen unntak, for eksempel Toxvaerd et al. (2019) og Reid et al. (2003), finnes det ikke mange studier som er avgrenset til å se på høykostnadsbrukere innenfor primærhelsetjenesten eller pleie- og omsorgstjenestene. Så vidt vi vet, har ingen tidligere gjort en separat analyse av høykostnadsbrukere innenfor pleie- og omsorgstjenestene som dekker både sykehjem og hjemmetjenester, verken nasjonalt eller internasjonalt. Den norske studien som kommer nærmest vår av dem vi kjenner, er Kalseth & Halvorsen (2020). De har benyttet de samme dataene som vi benytter her, pluss data fra andre sentrale helseregistre (KUHR og NPR), men uten kobling på individnivå, for å undersøke hvordan kostnader for ulike helsetjenester fordeles over ulike aldersgrupper. I studien skiller de mellom kostnader for helsetjenester (fastlege, spesialisthelsetjenester for somatikk og mental helse og reseptbelagte medisiner) og pleie- og omsorgstjenester. Resultatene viser at kostnader for pleie- og omsorgstjenester utgjør om lag 25-30 prosent av de samlede kostnadene for de fleste aldersgruppene under 75 år, som er relativt høyt sammenliknet med andre vestlige land, så stiger det kraftig for de eldre aldersgruppene. Fra åttiårsalderen utgjør kostnader for pleie- og omsorgstjenester over 50 prosent av de samlede kostnadene. Analysen viser at brukerraten for de fleste pleie- og omsorgstjenestene (antall brukere per 100 personer) er lav for de yngre aldersgruppene. Til gjengjeld viser den at kostnaden per bruker i snitt er betydelig høyere for de yngre enn for de eldre aldersgruppene innenfor flere av pleie- og omsorgstjenestene. Vår analyse kan betraktes som en utdypning av dette siste poenget.
Institusjonelle forhold i Norge
I Norge har høykostnadsbrukere fått relativt stor oppmerksomhet i den politiske debatten, selv om kunnskapsgrunnlaget på området er mangelfullt. Blant annet har Norge en ordning med toppfinansiering for ressurskrevende tjenester. Ordningen innebærer at kommuner kan søke staten om delvis refusjon for lønnsutgifter knyttet til disse tjenestene for brukere m
Gå til medietFor å kunne utvikle og sette inn målrettede tiltak mot høykostnadsbrukerne må en vite mest mulig om hvem de er. Hva er deres alder, sosioøkonomiske status, diagnoser og mønstre for tjenestebruk? Dette vet vi en del om fra den eksisterende forskningslitteraturen. Litteraturgjennomgangen til Wammes et al. (2018) viser at de mest kostnadskrevende brukerne typisk har flere kroniske sykdommer (multimorbididet), mer alvorlige psykiske lidelser og lavere sosioøkonomisk status, og at de er eldre enn de øvrige tjenestemottakerne i befolkningen. Det finnes også flere studier som viser at pasienter i den siste fasen av livet, uavhengig av alder, er overrepresentert blant høykostnadsbrukerne (Hakkinen et al., 2008; Kalseth et al., 2020; Melberg et al., 2013; Zweifel et al., 1999). Kalseth et al. (2020) viser videre at nærhet til død er viktigere for kostnader til helsetjenester enn for pleie- og omsorgstjenester.
Det finnes lite informasjon om denne gruppen pasienter i Norge, og særlig lite fra pleie- og omsorgstjenestene. Målet for artikkelen er derfor å etablere oversikt over kostnadskrevende brukere innenfor de kommunale pleie- og omsorgstjenestene. Finnes det en liten gruppe tjenestemottakere som står for en stor del av kostnadene i de kommunale pleie- og omsorgstjenestene? Hvilke kjennetegn har denne gruppen, og hva betyr de kostnadskrevende brukerne for de samlede kommunale kostnadene for pleie- og omsorgstjenestene?
For å undersøke disse spørsmålene bruker vi individdata fra Kommunalt pasientregister (IPLOS/KPR). Etter en beskrivelse av hvilke tjenester som genererer kostnadene i pleie- og omsorgstjenestene, definerer vi de fem prosentene med høyest kostnader som høykostnadsbrukere og benytter en flernivåanalyse for å predikere hvem som er i den aktuelle gruppen.
Litteraturgjennomgang
I litteraturen om high cost users blir pasienter med de 1, 5 eller 10 prosent høyest samlede helseutgiftene definert som høykostnadsbrukere.3 Flere av disse studiene viser at pleieog omsorgstjenester er en betydelig utgiftspost for de mest kostnadskrevende brukerne, selv om utgifter til sykehus normalt utgjør den høyeste kostnaden. For eksempel viser Wodchis et al. (2016) at utgifter til pleie- og omsorgstjenester (continuing care) utgjør om lag 20 prosent av kostnadene for de mest kostnadskrevende brukerne (topp 10 prosent), og at de minst kostnadskrevende brukerne (nederste 10 prosent) stort sett bare har utgifter knyttet til legetjenester. Kostnader i sykehus utgjør om lag 50 prosent av de totale kostnadene blant de 10 prosent mest kostnadskrevende brukerne i denne studien fra Canada.
I Wodchis et al. (2016) ble høykostnadspasientene definert som de med høyest utgifter innenfor en relativt kort tidsperiode (regnskapsår), og det samme gjelder for de fleste andre studiene i litteraturen om high cost users (Wammes et al., 2018). Roos et al. (1989) viser at fordelingen mellom utgifter til sykehus og pleie- og omsorgstjenester blir mer balansert når høykostnadspasientene defineres på grunnlag av samlet forbruk over lengre tid. Nærmere bestemt viser de at fordelingen av utgifter til sykehus og sykehjem var omtrent 60/40 for de mest kostnadskrevende pasientene over en periode på 16 år. Det er nærliggende å anta at det gjelder generelt, det vil si at kostnadsfordelingen mellom sykehus og pleie- og omsorgstjenester typisk blir mer balansert når tidsperioden utvides, men vi har ikke kjennskap til studier som undersøker dette nærmere.
Resultatene fra studiene som identifiserer høykostnadsbrukere på grunnlag av samlet kostnadsbruk for et bredt spekter av helse- og omsorgstjenester, har åpenbart stor relevans for beslutningstakere i helsevesenet. I tillegg kan det, som flere forskere har påpekt den senere tiden (Anderson et al., 2019; Toxvaerd et al., 2019; Vuik et al., 2016; Wammes et al., 2018), være nyttig å vite hvem som utgjør de mest kostnadskrevende brukerne innenfor ulike segmenter av tjenestemottakere eller innenfor ulike tjenester/sektorer i helsetjenestene. Dette har blitt undersøkt i bare noen få studier de siste årene. Se for eksempel Anderson et al. (2019).
Videre finnes det en del studier som ser spesifikt på forholdet mellom behov og kostnader blant brukerne med stort behov og høye kostnader, såkalte high-need, high cost users. I disse studiene blir brukerne med antatt størst behov for helsetjenester identifisert på grunnlag av diagnoser, funksjonsevne og i noen tilfeller indikatorer for atferdsmessige problemer knyttet til psykisk helse og/eller rus. I en studie fra USA definerer for eksempel Hayes et al. (2016) de med minst tre kroniske sykdommer og en funksjonell begrensning som high need users. De kommer fram til at om lag 5 prosent av den voksne befolkningen i USA tilhører denne gruppen (om lag 12 millioner), og analysen deres viser at disse brukerne har over fire ganger så høye helseutgifter som resten av befolkningen.
Med noen unntak, for eksempel Toxvaerd et al. (2019) og Reid et al. (2003), finnes det ikke mange studier som er avgrenset til å se på høykostnadsbrukere innenfor primærhelsetjenesten eller pleie- og omsorgstjenestene. Så vidt vi vet, har ingen tidligere gjort en separat analyse av høykostnadsbrukere innenfor pleie- og omsorgstjenestene som dekker både sykehjem og hjemmetjenester, verken nasjonalt eller internasjonalt. Den norske studien som kommer nærmest vår av dem vi kjenner, er Kalseth & Halvorsen (2020). De har benyttet de samme dataene som vi benytter her, pluss data fra andre sentrale helseregistre (KUHR og NPR), men uten kobling på individnivå, for å undersøke hvordan kostnader for ulike helsetjenester fordeles over ulike aldersgrupper. I studien skiller de mellom kostnader for helsetjenester (fastlege, spesialisthelsetjenester for somatikk og mental helse og reseptbelagte medisiner) og pleie- og omsorgstjenester. Resultatene viser at kostnader for pleie- og omsorgstjenester utgjør om lag 25-30 prosent av de samlede kostnadene for de fleste aldersgruppene under 75 år, som er relativt høyt sammenliknet med andre vestlige land, så stiger det kraftig for de eldre aldersgruppene. Fra åttiårsalderen utgjør kostnader for pleie- og omsorgstjenester over 50 prosent av de samlede kostnadene. Analysen viser at brukerraten for de fleste pleie- og omsorgstjenestene (antall brukere per 100 personer) er lav for de yngre aldersgruppene. Til gjengjeld viser den at kostnaden per bruker i snitt er betydelig høyere for de yngre enn for de eldre aldersgruppene innenfor flere av pleie- og omsorgstjenestene. Vår analyse kan betraktes som en utdypning av dette siste poenget.
Institusjonelle forhold i Norge
I Norge har høykostnadsbrukere fått relativt stor oppmerksomhet i den politiske debatten, selv om kunnskapsgrunnlaget på området er mangelfullt. Blant annet har Norge en ordning med toppfinansiering for ressurskrevende tjenester. Ordningen innebærer at kommuner kan søke staten om delvis refusjon for lønnsutgifter knyttet til disse tjenestene for brukere m
