Tidsskrift for norsk psykologforening
01.06.2022
Vi har sett på forekomsten av innleggelser på tvang og vedtak om bruk av tvang ved alderspsykiatrisk døgnenhet i perioden 2007 til 2020.
ALDERSPSYKIATRI ER BETEGNELSEN på spesialisthelsetjeneste rettet mot personer som får en psykiatrisk sykdom etter fylte 65 år. Dette omfatter pasienter med alvorlige psykiske lidelser, demenssykdom, atferdsproblemer, depresjonstilstander, angst og andre affektive lidelser. Mange pasienter har flere psykiatriske og somatiske tilstander samtidig.
Alderspsykiatrisk seksjon ved OUS tar også inn yngre pasienter enn 65 år når det er mistanke om demens. Seksjonen består per 2021 av poliklinikk, ambulant team, nevropsykologisk team, forskningsenhet og én døgnenhet med 13 sengeplasser. Døgnenheten har tilknyttet 20 sykepleierstillinger, én sykepleierstilling for fagutvikling, 10 helsefagarbeiderstillinger, én ergoterapeut, én fysioterapeut, én sosionom, to psykiatere, to LIS-leger, en psykologstilling, enhetsleder og sykepleier ansvarlig for drift. Pasientene har tilbud om fysisk aktivitet, turgåing, sansebegrensning/-stimulering, billedterapi (tegne/male, samtale om produktet), musikkterapi, fysioterapi og miljøterapi. Det planlegges faglig begrunnet terapeutisk virksomhet med utgangspunkt i lokasjon og miljø i samhandling mellom yrkesdisiplinene. Målsettingen er å tilrettelegge for «fysisk, psykisk, sosial og åndelig vekst og å styrke brukerens egenomsorg» (Lillevik & Øien, 2015). Tilbudene blir individuelt tilrettelagt, og pasientene motiveres til å delta frivillig. Organisering og lokalisering av seksjonen har endret seg over årene, senest i 2021 da døgnenheten flyttet fra Vardåsen i Asker til Gaustad og ble samlokalisert med poliklinikken. Den første alderspsykiatriske avdelingen ved OUS ble opprettet i 1970 på Vardåsen, som den gang var del av Dikemark sykehus. Avdelingen besto av flere poster, for eksempel var det syv poster (nå enheter) i 1993. Gjennom de påfølgende årene har man gått fra å legge hovedvekt på omsorg og pleie til avansert utredning og spesialisert individuell behandling. Pasientene blir tilbudt et tilrettelagt opplegg, der for eksempel en somatisk undersøkelse, psykologisk utredning, bildediagnostikk som MR-caput, PET-scan, DAT-scan, samtaleterapi, elektrokonvulsiv terapi (ECT) og psykiatrisk intervensjon med legemidler inngår. Bildediagnostikken er viktig for å kunne predikere pasientens prognose og er en sentral del av utredningen der det er mistanke om hjerneorganisk svikt.
Behandling og omsorg av pasienter med demens med og uten atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer (APSD) ivaretas i dag i mye større grad av poliklinikk, ambulerende team og bydels-/kommunehelsetjenesten enn av alderspsykiatrisk døgnenhet. Døgnbehandling er bare aktuelt når helsehjelp på lavere helsenivå ikke er tilstrekkelig. Frivillig innleggelse gjøres av lege når pasienten selv ønsker hjelp i døgnenhet. Dersom pasientens tilstand er så alvorlig at frivillig innleggelse er vanskelig, kan tvangsinnleggelse bli nødvendig.
Tvangsinnleggelse i døgnenhet kan for eksempel være aktuelt hvis helsetilstanden medfører at pasienten ikke er samtykkekompetent og det anses som formålsløst å forsøke frivillig hjelp. Helsehjelpen skal så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens behov og selvbestemmelsesrett, og bruk av tvang skal kun være en alternativ løsning, uavhengig av pasientens alder (jf. psykisk helsevernloven [phvl.], 1999). Innleggelse er stigmatiserende for mange og kanskje særlig for den eldre generasjonen, som har hørt mye negativt og skremmende om psykiatri fra tidligere tider. Det er derfor viktig med varsomhet og at en involverer omsorgspersoner. Mange som tvangsinnlegges, kan føle avmakt og resignasjon, eller angst og aggresjon, når de får vite at de ikke kan reise hjem når de vil. Det er avgjørende at personalet opptrer med respekt, empati, fleksibilitet og kreativitet for å opprette tillitskapende relasjoner til pasientene. Viktige egenskaper i pasientomsorgen er å ha innsikt i og vise interesse og sensitivitet for pasientenes individuelle utfordringer, i tillegg til å fremstå trygg og tydelig.
ALDERSPSYKIATRI OG FOREBYGGING AV TVANG
Eldre kan ha somatiske utfordringer som gir få, svake eller atypiske kliniske symptomer. Det er viktig å kunne ekskludere eventuell somatisk sykdom som årsak til symptomene og for å diagnostisere sykdommen riktig. Kartleggingsverktøy og aktiv observasjon når det gjelder grunnleggende behov som næringsstatus og ernæring, står sentralt. National Early Warning Score (NEWS) er et verktøy som benyttes for å observere tidlig varsel om klinisk tilstand (Royal College of Physicians, 2012). Videre er smertekartlegging, angstkartlegging, depresjon, demens, psykose, voldsrisiko, atferds- og døgnrytmeskjema med mer nødvendig for å komme i posisjon for å utrede og behandle pasienten.
Dersom det blir behov for å utføre tvangstiltak, må det gjøres med forsiktighet for ikke å skade pasienten. Personalet må da kartlegge fare for utagering/vold som kan være en utfordring for pasienten. Dette innebærer revisjon av bakgrunnsopplysninger om pasienten, og videre observasjoner og dokumentasjon som kan opplyse om hva som kan gjøre pasienten irritert eller aggressiv. Det benyttes Brøset Violence Checklist (BVC), som er et godt redskap til å vurdere kortsiktig voldsrisiko (Almvik et al., 2000), og Staff Observation Aggression Scale-RE (SOAS) for hendelsesregistrering, håndtering av hendelser og for å analysere voldsepisoder (Morken et al., 2018). E-håndbok for OUS har flere titalls detaljerte retningslinjer og prosedyrer som beskriver tiltak ved fare for utagering og vold, risikofaktorer, varslingsprosedyrer og ettersamtaler.
For å utrede mulige årsaker til symptomer og utfordringer har helsepersonellet tverrfaglige samtaler med pasientene og pårørende, der man vurderer individuelle behandlingsmuligheter. Helsepersonellet kan eksempelvis være et miniteam med pasientansvarlig lege, sykepleier og sosionom.
I pasientens behandlingsplan beskriver man detaljert hva som er: sårbarhetsområder for uro/utagering/risikosituasjoner med fokus på situasjoner med grensesetting, stell, ukjent personell, medisinering tilnærming: for eksempel å ikke gå inn i diskusjon om avtaler, foreslå positive aktiviteter, tilrettelegge for pasientens mestrings- og trivselsområder varselsignaler: for eksempel manglende søvn, verbal irritasjon, pasienten nekter å ta foreskrevne medisiner I alderspsy
Gå til medietAlderspsykiatrisk seksjon ved OUS tar også inn yngre pasienter enn 65 år når det er mistanke om demens. Seksjonen består per 2021 av poliklinikk, ambulant team, nevropsykologisk team, forskningsenhet og én døgnenhet med 13 sengeplasser. Døgnenheten har tilknyttet 20 sykepleierstillinger, én sykepleierstilling for fagutvikling, 10 helsefagarbeiderstillinger, én ergoterapeut, én fysioterapeut, én sosionom, to psykiatere, to LIS-leger, en psykologstilling, enhetsleder og sykepleier ansvarlig for drift. Pasientene har tilbud om fysisk aktivitet, turgåing, sansebegrensning/-stimulering, billedterapi (tegne/male, samtale om produktet), musikkterapi, fysioterapi og miljøterapi. Det planlegges faglig begrunnet terapeutisk virksomhet med utgangspunkt i lokasjon og miljø i samhandling mellom yrkesdisiplinene. Målsettingen er å tilrettelegge for «fysisk, psykisk, sosial og åndelig vekst og å styrke brukerens egenomsorg» (Lillevik & Øien, 2015). Tilbudene blir individuelt tilrettelagt, og pasientene motiveres til å delta frivillig. Organisering og lokalisering av seksjonen har endret seg over årene, senest i 2021 da døgnenheten flyttet fra Vardåsen i Asker til Gaustad og ble samlokalisert med poliklinikken. Den første alderspsykiatriske avdelingen ved OUS ble opprettet i 1970 på Vardåsen, som den gang var del av Dikemark sykehus. Avdelingen besto av flere poster, for eksempel var det syv poster (nå enheter) i 1993. Gjennom de påfølgende årene har man gått fra å legge hovedvekt på omsorg og pleie til avansert utredning og spesialisert individuell behandling. Pasientene blir tilbudt et tilrettelagt opplegg, der for eksempel en somatisk undersøkelse, psykologisk utredning, bildediagnostikk som MR-caput, PET-scan, DAT-scan, samtaleterapi, elektrokonvulsiv terapi (ECT) og psykiatrisk intervensjon med legemidler inngår. Bildediagnostikken er viktig for å kunne predikere pasientens prognose og er en sentral del av utredningen der det er mistanke om hjerneorganisk svikt.
Behandling og omsorg av pasienter med demens med og uten atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer (APSD) ivaretas i dag i mye større grad av poliklinikk, ambulerende team og bydels-/kommunehelsetjenesten enn av alderspsykiatrisk døgnenhet. Døgnbehandling er bare aktuelt når helsehjelp på lavere helsenivå ikke er tilstrekkelig. Frivillig innleggelse gjøres av lege når pasienten selv ønsker hjelp i døgnenhet. Dersom pasientens tilstand er så alvorlig at frivillig innleggelse er vanskelig, kan tvangsinnleggelse bli nødvendig.
Tvangsinnleggelse i døgnenhet kan for eksempel være aktuelt hvis helsetilstanden medfører at pasienten ikke er samtykkekompetent og det anses som formålsløst å forsøke frivillig hjelp. Helsehjelpen skal så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens behov og selvbestemmelsesrett, og bruk av tvang skal kun være en alternativ løsning, uavhengig av pasientens alder (jf. psykisk helsevernloven [phvl.], 1999). Innleggelse er stigmatiserende for mange og kanskje særlig for den eldre generasjonen, som har hørt mye negativt og skremmende om psykiatri fra tidligere tider. Det er derfor viktig med varsomhet og at en involverer omsorgspersoner. Mange som tvangsinnlegges, kan føle avmakt og resignasjon, eller angst og aggresjon, når de får vite at de ikke kan reise hjem når de vil. Det er avgjørende at personalet opptrer med respekt, empati, fleksibilitet og kreativitet for å opprette tillitskapende relasjoner til pasientene. Viktige egenskaper i pasientomsorgen er å ha innsikt i og vise interesse og sensitivitet for pasientenes individuelle utfordringer, i tillegg til å fremstå trygg og tydelig.
ALDERSPSYKIATRI OG FOREBYGGING AV TVANG
Eldre kan ha somatiske utfordringer som gir få, svake eller atypiske kliniske symptomer. Det er viktig å kunne ekskludere eventuell somatisk sykdom som årsak til symptomene og for å diagnostisere sykdommen riktig. Kartleggingsverktøy og aktiv observasjon når det gjelder grunnleggende behov som næringsstatus og ernæring, står sentralt. National Early Warning Score (NEWS) er et verktøy som benyttes for å observere tidlig varsel om klinisk tilstand (Royal College of Physicians, 2012). Videre er smertekartlegging, angstkartlegging, depresjon, demens, psykose, voldsrisiko, atferds- og døgnrytmeskjema med mer nødvendig for å komme i posisjon for å utrede og behandle pasienten.
Dersom det blir behov for å utføre tvangstiltak, må det gjøres med forsiktighet for ikke å skade pasienten. Personalet må da kartlegge fare for utagering/vold som kan være en utfordring for pasienten. Dette innebærer revisjon av bakgrunnsopplysninger om pasienten, og videre observasjoner og dokumentasjon som kan opplyse om hva som kan gjøre pasienten irritert eller aggressiv. Det benyttes Brøset Violence Checklist (BVC), som er et godt redskap til å vurdere kortsiktig voldsrisiko (Almvik et al., 2000), og Staff Observation Aggression Scale-RE (SOAS) for hendelsesregistrering, håndtering av hendelser og for å analysere voldsepisoder (Morken et al., 2018). E-håndbok for OUS har flere titalls detaljerte retningslinjer og prosedyrer som beskriver tiltak ved fare for utagering og vold, risikofaktorer, varslingsprosedyrer og ettersamtaler.
For å utrede mulige årsaker til symptomer og utfordringer har helsepersonellet tverrfaglige samtaler med pasientene og pårørende, der man vurderer individuelle behandlingsmuligheter. Helsepersonellet kan eksempelvis være et miniteam med pasientansvarlig lege, sykepleier og sosionom.
I pasientens behandlingsplan beskriver man detaljert hva som er: sårbarhetsområder for uro/utagering/risikosituasjoner med fokus på situasjoner med grensesetting, stell, ukjent personell, medisinering tilnærming: for eksempel å ikke gå inn i diskusjon om avtaler, foreslå positive aktiviteter, tilrettelegge for pasientens mestrings- og trivselsområder varselsignaler: for eksempel manglende søvn, verbal irritasjon, pasienten nekter å ta foreskrevne medisiner I alderspsy
