Tidsskrift for norsk psykologforening
02.09.2016
Det empiriske grunnlaget for behandling av mareritt presenteres gjennom en systematisk gjennomgang av alle randomiserte kontrollerte studier fra 1978 til 2015.
Mareritt er levende drømmer med sterkt emosjonelt negativt innhold som ofte vekker personen opp fra søvnen. Slike drømmer opptrer primært under «rapid eye movement (REM)-søvn» (Levin & Nielsen, 2009), som sammen med søvnstadium 2 dominerer den siste halvdelen av nattesøvnen (Carskadon & Dement, 2011). De vanligste følelsene ved mareritt er frykt og angst, men også andre dysforiske følelser som sinne, tristhet, skam og avsky kan forekomme (American Academy of Sleep Medicine, 2014; Zadra, Pilon, & Donderi, 2006b).
Målet med denne artikkelen er å presentere en systematisk oversikt over alle randomiserte kontrollerte behandlingsstudier av mareritt publisert i perioden fra 1. januar 1978 til 10. januar 2015, og slik kritisk vurdere den empiriske basisen for de eksisterende behandlingsformene.
Mareritt er svært utbredt, spesielt hos barn. I alt 60-75 % av alle barn opplever tidvis mareritt (American Academy of Sleep Medicine, 2014). Ofte kan mareritt starte ved 2 1/2 års alderen (American Academy of Sleep Medicine, 2014). Prevalensen av mareritt stiger gjennom barneårene og frem til tenårene. Fra da av rapporterer jenter mareritt hyppigere enn gutter. Fra tenårene og ut livet faller forekomsten av mareritt gradvis (Nielsen & Zadra, 2011), men det er fortsatt en kjønnsforskjell (Schredl & Reinhard, 2008). Spørreundersøkelser gjort mellom 1972 og 2007 i den finske voksne befolkningen, viste at 3,5 % av mennene og 4,8 % av kvinnene rapporterte hyppige mareritt i løpet av de siste 30 dagene, mens 36,2 % av mennene og 43,5 % av kvinnene rapporterte at de av og til hadde hatt mareritt i løpet av samme tidsperiode (Sandman et al. , 2013). En tysk befolkningsundersøkelse av personer over 14 år viste at 9 % rapporterte mareritt månedlig eller oftere. Kvinner rapporterte oftere mareritt enn menn. De vanligste marerittemaene var å falle, bli jaget/forfulgt, være paralysert, komme for seint / være forsinket og at nære personer døde (Schredl, 2010). I en befolkningsstudie fra Hong Kong rapporterte 5,1 % mareritt minst en gang per uke. Hyppige mareritt var assosiert med å være kvinne, ha lav sosioøkonomisk status, rapportere insomni og symptomer på søvnrelaterte respirasjonsvansker og å ha psykisk lidelser, særlige affektive (Li, Zhang, Li, & Wing, 2010). I en norsk befolkningsundersøkelse fant vi at 2,8 % rapporterte mareritt minst en gang per uke. Kvinner rapporterte hyppigere mareritt enn menn (Bjorvatn, Grønli, & Pallesen, 2010). Kjønnsforskjellene som er funnet i en del studier, er også bekreftet i en metaanalyse (Schredl & Reinhard, 2008).
I tillegg til demografiske variabler som kjønn og alder viser studier at mareritt er assosiert med mentale plager både i normale og i kliniske populasjoner (Berquier & Ashton, 1992; Blagrove, Farmer, & Williams, 2004; Hasler & Germain, 2009). Dette er i tråd med hypotesen om at drømmer representerer en fortsettelse av mentale prosesser som finner sted i våken tilstand (Schredl, 2003). Ut fra dette er mareritt naturlig nok også sterkt assosiert med traumatiske opplevelser, og mareritt rapporteres av 19-71 % av pasienter med posttraumatisk stresslidelse (PTSD) (Maher, Rego, & Asnis, 2006). Det har vært hevdet at drømmer ikke har noen spesifikk funksjon, men er et resultat av autoaktivering, særlig av visuelle og limbiske strukturer og deaktivering av frontal cortex (Hobson, Pace-Schott, & Stickgold, 2000), som finner sted under REM-søvn. Andre hevder at mareritt best kan forstås som en evolusjonær mekanisme som tillater organismen å øve på ulike handlingsalternativer i potensielt truende situasjoner (Revonsuo, 2000). Det skilles ofte mellom idiopatiske og PTSD-relaterte mareritt. Førstnevnte er ofte beskrevet som bisarre og ulogiske, mens sistnevnte typisk innebærer gjenopplevelse av reelle traumatiske hendelser. Det er også fysiologiske data som støtter opp under dette skillet. Blant annet har pasienter med PTSD-relaterte mareritt flere nattlige oppvåkninger enn personer med idiopatiske mareritt (Germain & Nielsen, 2003). Data viser også at pasienter med PTSD-relaterte mareritt har høyere sympatisk aktivering under REM-søvn sammenliknet med kontroller (Mellman, Knorr, Pigeon, Leiter, & Akay, 2004). På dette grunnlag har det vært hevdet at PTSD-relaterte mareritt reflekterer økt noradrenerg aktivitet under REM-søvn (Ramsawh, Stein, & Mellman, 2011). Andre mener imidlertid at det er for mange likhetstrekk mellom de to subtypene av mareritt til at de kan forstås som to adskilte former (Hasler & Germain, 2009), og skillet gjenfinnes heller ikke i moderne diagnosesystemer (American Academy of Sleep Medicine, 2014; American Psychiatric Association, 2013; World Health Organization, 1992). I tillegg til traumer viser studier at medikamenter, særlig de som påvirker nevrotransmittorer som noradrenalin, serotonin og dopamin, er assosiert med mareritt (Pagel & Helfter, 2003).
Måling av mareritt skjer normalt ved hjelp av spørreskjemaer og drømmedagbøker, og mareritt kartlegges normalt ut fra frekvens, ubehag, intensitet og innhold. Førstnevnte måles oftest med Nightmare Frequency Questionnaire (Krakow et al. , 2000), mens ubehaget reflekterer hvor stor negativ innvirkning marerittene har på den våkne tilstanden (f.eks. på dagtidsfunksjonen) og måles som regel med Nightmare Distress Questionnaire (Belicki, 1992). Marerittenes intensitet refererer til hvor sterke følelser en opplever under marerittene, og måles, sammen med innholdet i mareritt, som regel ved hjelp av drømmedagbok (Zadra, Pilon, & Donderi, 2006a). Spørreskjemaer, som vanligvis er retrospektive, underestimerer normalt symptomtrykket sammenliknet med drømmedagbøker (Robert & Zadra, 2008).
Når frekvensen av eller ubehaget knyttet til marerittene blir høy nok, kan pasienten tilfredsstille kriteriene for marerittlidelse. Tabell 1 viser de diagnostiske kriteriene for marerittlidelse i henhold til den 10. utgaven av Classification of Mental and Behavioural Disorders (World Health Organization, 1992). Mareritt innebærer ofte en betydelig svekkelse av livskvaliteten (Levin & Fireman, 2002) og ser ut til å kunne være en risikofaktor for selvmord (Sjöström, Hetta, & Waern, 2009). Dette tilsier at fokus bør rettes mot effektiv behandling. Flere typer psykologisk behandling har vært utviklet. Ved positive forestillingsøvelser trener pasienten i våken tilstand på å erstatte den ubehagelige narrativen/historien i marerittene med nøytrale eller mer behagelige elementer. Pasientene forestiller seg så de omskrevne drømmene (Harb, Phelps, Forbes, Ross, Gehrman, & Cook, 2013). Det antas da at de omskrevne drømmene gradvis blir mer kognitivt dominante/tilgjengelige enn marerittene. Berlin, Means og Edinger (2010) beskriver et kasus der en 69 år gammel mannlig Vietnam-veteran før behandling hadde 17 mareritt i uken, ifølge dagbokregistreringer. Marerittene omhandlet kamper mot dyr eller gjenopplevelse av krigstraumer. I alt tre terapisesjoner med positive forestillingsøvelser ble gitt. I terapien skrev han om en drøm fra å bli angrepet av en hund til å bli venner med hunden. En annen drøm ble omskrevet fra kamphandlinger til en situasjon der han beundret den vakre naturen i Vietnam. Flere ganger i uken visualiserte han de nye omskrevne drømmene. Etter endt terapi var antall ukentlige mareritt redusert til fem, og søvnkvaliteten hadde blitt bedre (Berlin, Means, & Edinger, 2010).
Ved eksponeringstrening utsetter pasienten seg via forestillingsbilder for de ubehagelige elementene i drømmene mens han eller hun er i en trygg setting (Burgess, Marks, & Gill, 1994). Virkningen antas å være basert på prinsippet om motbetinging (resiprok inhibisjon; Wolpe, 1958). System
Gå til medietMålet med denne artikkelen er å presentere en systematisk oversikt over alle randomiserte kontrollerte behandlingsstudier av mareritt publisert i perioden fra 1. januar 1978 til 10. januar 2015, og slik kritisk vurdere den empiriske basisen for de eksisterende behandlingsformene.
Mareritt er svært utbredt, spesielt hos barn. I alt 60-75 % av alle barn opplever tidvis mareritt (American Academy of Sleep Medicine, 2014). Ofte kan mareritt starte ved 2 1/2 års alderen (American Academy of Sleep Medicine, 2014). Prevalensen av mareritt stiger gjennom barneårene og frem til tenårene. Fra da av rapporterer jenter mareritt hyppigere enn gutter. Fra tenårene og ut livet faller forekomsten av mareritt gradvis (Nielsen & Zadra, 2011), men det er fortsatt en kjønnsforskjell (Schredl & Reinhard, 2008). Spørreundersøkelser gjort mellom 1972 og 2007 i den finske voksne befolkningen, viste at 3,5 % av mennene og 4,8 % av kvinnene rapporterte hyppige mareritt i løpet av de siste 30 dagene, mens 36,2 % av mennene og 43,5 % av kvinnene rapporterte at de av og til hadde hatt mareritt i løpet av samme tidsperiode (Sandman et al. , 2013). En tysk befolkningsundersøkelse av personer over 14 år viste at 9 % rapporterte mareritt månedlig eller oftere. Kvinner rapporterte oftere mareritt enn menn. De vanligste marerittemaene var å falle, bli jaget/forfulgt, være paralysert, komme for seint / være forsinket og at nære personer døde (Schredl, 2010). I en befolkningsstudie fra Hong Kong rapporterte 5,1 % mareritt minst en gang per uke. Hyppige mareritt var assosiert med å være kvinne, ha lav sosioøkonomisk status, rapportere insomni og symptomer på søvnrelaterte respirasjonsvansker og å ha psykisk lidelser, særlige affektive (Li, Zhang, Li, & Wing, 2010). I en norsk befolkningsundersøkelse fant vi at 2,8 % rapporterte mareritt minst en gang per uke. Kvinner rapporterte hyppigere mareritt enn menn (Bjorvatn, Grønli, & Pallesen, 2010). Kjønnsforskjellene som er funnet i en del studier, er også bekreftet i en metaanalyse (Schredl & Reinhard, 2008).
I tillegg til demografiske variabler som kjønn og alder viser studier at mareritt er assosiert med mentale plager både i normale og i kliniske populasjoner (Berquier & Ashton, 1992; Blagrove, Farmer, & Williams, 2004; Hasler & Germain, 2009). Dette er i tråd med hypotesen om at drømmer representerer en fortsettelse av mentale prosesser som finner sted i våken tilstand (Schredl, 2003). Ut fra dette er mareritt naturlig nok også sterkt assosiert med traumatiske opplevelser, og mareritt rapporteres av 19-71 % av pasienter med posttraumatisk stresslidelse (PTSD) (Maher, Rego, & Asnis, 2006). Det har vært hevdet at drømmer ikke har noen spesifikk funksjon, men er et resultat av autoaktivering, særlig av visuelle og limbiske strukturer og deaktivering av frontal cortex (Hobson, Pace-Schott, & Stickgold, 2000), som finner sted under REM-søvn. Andre hevder at mareritt best kan forstås som en evolusjonær mekanisme som tillater organismen å øve på ulike handlingsalternativer i potensielt truende situasjoner (Revonsuo, 2000). Det skilles ofte mellom idiopatiske og PTSD-relaterte mareritt. Førstnevnte er ofte beskrevet som bisarre og ulogiske, mens sistnevnte typisk innebærer gjenopplevelse av reelle traumatiske hendelser. Det er også fysiologiske data som støtter opp under dette skillet. Blant annet har pasienter med PTSD-relaterte mareritt flere nattlige oppvåkninger enn personer med idiopatiske mareritt (Germain & Nielsen, 2003). Data viser også at pasienter med PTSD-relaterte mareritt har høyere sympatisk aktivering under REM-søvn sammenliknet med kontroller (Mellman, Knorr, Pigeon, Leiter, & Akay, 2004). På dette grunnlag har det vært hevdet at PTSD-relaterte mareritt reflekterer økt noradrenerg aktivitet under REM-søvn (Ramsawh, Stein, & Mellman, 2011). Andre mener imidlertid at det er for mange likhetstrekk mellom de to subtypene av mareritt til at de kan forstås som to adskilte former (Hasler & Germain, 2009), og skillet gjenfinnes heller ikke i moderne diagnosesystemer (American Academy of Sleep Medicine, 2014; American Psychiatric Association, 2013; World Health Organization, 1992). I tillegg til traumer viser studier at medikamenter, særlig de som påvirker nevrotransmittorer som noradrenalin, serotonin og dopamin, er assosiert med mareritt (Pagel & Helfter, 2003).
Måling av mareritt skjer normalt ved hjelp av spørreskjemaer og drømmedagbøker, og mareritt kartlegges normalt ut fra frekvens, ubehag, intensitet og innhold. Førstnevnte måles oftest med Nightmare Frequency Questionnaire (Krakow et al. , 2000), mens ubehaget reflekterer hvor stor negativ innvirkning marerittene har på den våkne tilstanden (f.eks. på dagtidsfunksjonen) og måles som regel med Nightmare Distress Questionnaire (Belicki, 1992). Marerittenes intensitet refererer til hvor sterke følelser en opplever under marerittene, og måles, sammen med innholdet i mareritt, som regel ved hjelp av drømmedagbok (Zadra, Pilon, & Donderi, 2006a). Spørreskjemaer, som vanligvis er retrospektive, underestimerer normalt symptomtrykket sammenliknet med drømmedagbøker (Robert & Zadra, 2008).
Når frekvensen av eller ubehaget knyttet til marerittene blir høy nok, kan pasienten tilfredsstille kriteriene for marerittlidelse. Tabell 1 viser de diagnostiske kriteriene for marerittlidelse i henhold til den 10. utgaven av Classification of Mental and Behavioural Disorders (World Health Organization, 1992). Mareritt innebærer ofte en betydelig svekkelse av livskvaliteten (Levin & Fireman, 2002) og ser ut til å kunne være en risikofaktor for selvmord (Sjöström, Hetta, & Waern, 2009). Dette tilsier at fokus bør rettes mot effektiv behandling. Flere typer psykologisk behandling har vært utviklet. Ved positive forestillingsøvelser trener pasienten i våken tilstand på å erstatte den ubehagelige narrativen/historien i marerittene med nøytrale eller mer behagelige elementer. Pasientene forestiller seg så de omskrevne drømmene (Harb, Phelps, Forbes, Ross, Gehrman, & Cook, 2013). Det antas da at de omskrevne drømmene gradvis blir mer kognitivt dominante/tilgjengelige enn marerittene. Berlin, Means og Edinger (2010) beskriver et kasus der en 69 år gammel mannlig Vietnam-veteran før behandling hadde 17 mareritt i uken, ifølge dagbokregistreringer. Marerittene omhandlet kamper mot dyr eller gjenopplevelse av krigstraumer. I alt tre terapisesjoner med positive forestillingsøvelser ble gitt. I terapien skrev han om en drøm fra å bli angrepet av en hund til å bli venner med hunden. En annen drøm ble omskrevet fra kamphandlinger til en situasjon der han beundret den vakre naturen i Vietnam. Flere ganger i uken visualiserte han de nye omskrevne drømmene. Etter endt terapi var antall ukentlige mareritt redusert til fem, og søvnkvaliteten hadde blitt bedre (Berlin, Means, & Edinger, 2010).
Ved eksponeringstrening utsetter pasienten seg via forestillingsbilder for de ubehagelige elementene i drømmene mens han eller hun er i en trygg setting (Burgess, Marks, & Gill, 1994). Virkningen antas å være basert på prinsippet om motbetinging (resiprok inhibisjon; Wolpe, 1958). System
