Fagpressenytt

TVUNGENT PSYKISK HELSEVERN uten døgnopphold (TUD) er en lovregulert praksis gjennom psykisk helsevernloven som åpner for at personer kan påføres tvangsbehandling mens de bor hjemme eller i kommunalt botilbud. I Norge kan psykiatere og psykologspesialister med vedtaksmyndighet fatte vedtak om bruk av TUD. Å forebygge tilbakefall er den vanligste begrunnelsen for å opprette TUD-vedtak (Rugkåsa, 2016), og medisinering er en viktig del av forebyggingen (Riley, 2016; Rugkåsa et al., 2019). I Norge og internasjonalt har ordningen blitt kritisert for verken å være i samsvar med kunnskapsbasert praksis eller etisk forsvarlig (Burns et al., 2013, 2015; Husum & Hjort, 2009; Riley, 2016). Behandlingstilnærminger som fokuserer på helhetlig og langsiktig behandling, økt brukermedvirkning samt lettere tilgang til helsetjenester, kan muligens redusere behovet for bruk av TUD. Et slikt tjenestetilbud er Assertive Community Treatment (ACT). ACT er et tjenestetilbud der en gir oppsøkende, samtidige og helhetlige tjenester til mennesker med alvorlige psykiske lidelser (Stein & Test, 1980), noe som har vist seg å redusere behovet for bruk av tvangsinnleggelse (Nasjonalt kompetansesenter ROP, 2014; Aagaard & Müller-Nielsen 2011).
En norsk studie undersøkte hva behandlere som hadde ansvar for TUD-vedtak innenfor en ACT-setting, syntes om ordningen. De fant at mange av behandlerne anså TUD som et nyttig tiltak for å sikre kontinuitet og langvarig behandling. Videre vurderte de TUD som etisk krevende, og at bruk av TUD representerte mange dilemma, som respekt for pasientenes autonomi satt opp mot behovet for kontroll (Stuen et al., 2018). Vi vil i denne artikkelen drøfte de etiske utfordringene ved TUD-praksisen. Først vil vi kort presentere dagens TUD-praksis i Norge. Deretter drøfter vi etiske utfordringer ved bruk av TUD og konsekvenser av lovendringen i psykisk helsevernloven fra 2017 vedrørende økt vekt på vurdering av samtykkekompetanse. I den etiske drøftingen vil vi bruke Beauchamp og Childress' (2013) «fireprinsippetikk»-modell for etikk i helsetjenesten.

TUD I NORGE
SAMDATA Spesialisthelsetjenesten viser at det i 2017 var 847 personer som var underlagt TUD (Helsedirektoratet, u.å.). Dette utgjorde 55 personer per 100 000 innbyggere. Man ser betydelig geografisk variasjon i bruk av TUD mellom helseforetak. Den typiske TUD-pasienten er ifølge internasjonal forskning en mann på rundt 40 år som har en schizofrenidiagnose, hyppige innleggelser i psykisk helsevern og som ikke samarbeider om behandling (Rugkåsa, 2016). Andre kjennetegn ved denne pasientgruppen er at mange misbruker rusmidler, er enslige, sosialt isolerte, har dårlig evne til å ivareta egne behov og en historie med voldsbruk og soning i fengsel (Churchill et al., 2007). En norsk studie viste at de fleste TUD-pasienter også står utenfor arbeidslivet (Riley, 2016). Dette forteller om en sårbar pasientgruppe og understreker at vedtaksansvarlige må være bevisst på at disse pasientene kan ha opplevd frihetsberøvelse, overgrep og lite mestring.

GRUNNLEGGENDE ETISKE PRINSIPPER
All helsehjelp i Norge skal i utgangspunktet være frivillig og anvende kunnskapsbaserte metoder (Norsk psykologforening, 1998). Helsepersonell er forpliktet til å følge norsk lovverk, menneskerettighetene og etablerte etiske prinsipp i møte med pasientene. Paulsrud-utvalget (NOU 2011: 9) anbefalte at pasienter i psykisk helsevern bør få økt selvbestemmelse og større rettssikkerhet, og i 2013 ratifiserte Norge FNs konvensjon for rettighetene til personer med nedsatt funksjonsevne (Forente nasjoner, 2006). Konvensjonen skal sikre at personer med nedsatt funksjonsevne nyter likeverdig rett til anerkjente menneskerettigheter og grunnleggende friheter uavhengig av diagnose. Konvensjonen skal også fremme respekten for den iboende verdigheten til mennesker med nedsatt funksjonsevne. Som et resultat av dette ble psykisk helsevernloven i 2017 endret i tråd med et sentralt forslag i innstillingen fra Paulsrud-utvalget. Før endringen trådte i kraft, var det ifølge phvl. mulig å anvende tvang av hensyn til pasientens beste også overfor pasienter med samtykkekompetanse, såkalt sterk paternalisme, gitt at øvrige kriterier i phvl. var oppfylt. Svak paternalisme defineres gjerne som at helsepersonell handler til pasientens beste, eventuelt med bruk av tvang, når pasienten mangler samtykkekompetanse for den helsehjelpen som gis, også om pasienten i en slik situasjon ikke vil ha hjelp. Et viktig eksempel på svak paternalisme i lovgivningen er kapittel 4 A i pasient- og brukerrettighetsloven. Sterk paternalisme defineres gjerne som at helsepersonell handler til pasientens beste, eventuelt med bruk av tvang, når pasienten er samtykkekompetent, også om pasienten i en slik situasjon ikke vil ha hjelp. Viktige eksempler i helselovgivningen som åpner opp for sterk paternalisme, er øyeblikkelig hjelp-plikten (§ 7 i helsepersonelloven) og psykisk helsevernlovens tvangshjemler ved nærliggende og alvorlig fare for pasientens eget liv (Helsepersonelloven, 1999, Pedersen & Aarre, 2017). Etter endringene i 2017 må vedtaksansvarlige - med mindre det er fare for pasientens eget liv, eller andres liv