Den norske tannlegeforenings Tidende
18.08.2022
En randomisert kontrollert studie av behandling av tannbehandlingsangst i primær tannhelsetjeneste
I denne studien ble effekten av kognitiv atferdsterapi mot tannbehandlingsangst testet i allmennpraksis. Eksperimentgruppen mottok tannlegeadministrert kognitiv atferdsterapi («dentist-administered cognitive behavioural therapy» - D-CBT) mens en beste-praksis kontrollgruppe mottok tannbehandling under sedasjon med midazolam kombinert med en kommunikasjonsmodell kalt «Fire Gode Vaner». Nittiseks pasienter med selvrapportert tannbehandlingsangst ble inkludert i en randomisert kontrollert studie, og fordelt likt på de to intervensjonsgruppene. 82 pasienter (85%) hadde en skår som indikerte sterk tannbehandlingsangst («Modified Dental Anxiety Scale» (MDAS) > 19). 77 pasienter fullførte og hadde signifikant nedgang i angstskår både på MDAS og «Index of Dental Anxiety and Fear» (IDAF-4C). Gjennomsnittlig angstnedgang var: MDAS: -6,6 (SD=0,5); IDAF-4C: -1,0 (SD=1,1). Det ble ikke funnet signifikante forskjeller mellom gruppene. Cohens d effektstørrelser (basert på MDAS-skår) var store; 1,8 (CI=1,3-2,3) i intervensjonsgruppen og 1.6 (CI=1,2-2,1) i kontrollgruppen. Funnene viser at en allmennpraktiserende tannlege med riktig kompetanse kan gi effektiv behandling for tannbehandlingsangst i et typisk klinisk utvalg. Konklusjon: Evidensbaserte behandlingsmetoder som tannlegeadministrert kognitiv atferdsterapi og kommunikasjonsstøttet sedasjon administrert av allmenntannleger (offentlig eller privat) har potensiale som en kostnadseffektiv førstelinjetjeneste for pasienter med tannbehandlingsangst. Det tverrfaglige offentlige tilbudet (TOO) kan da spisses mot spesielt sammensatte tilfeller, og mot pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig angstreduksjon hos den allmennpraktiserende tannlegen.
Tannbehandlingsangst rapporteres av 1 av 6 voksne (1-5). Utsettelse eller unngåelse av tannbehandling sees ofte hos disse pasientene (6). Pasienten kan komme inn i en ond spiral der tannbehandlingsangst leder til unngåelse av tannbehandling med dårlig oral helse som resultat. Synlig ødelagte tenner og redusert evne til å håndtere tannbehandling kan videre lede til skamfølelse, som igjen øker angsten (7-11). Tidlig identifisering og behandling av tannbehandlingsangst er derfor av betydning fordi det kan hjelpe pasienten ut av den negative spiralen før helsekonsekvensene blir store. På motsatt side så ser vi at nedgang i tannbehandlingsangst kan bedre både oral helse og oral helserelatert livskvalitet (12, 13).
En trygg relasjon, pasientens følelse av kontroll og effektiv smertelindring er grunnleggende i all tannbehandling uansett angstnivå (14). Pasienter med tannbehandlingsangst blir ofte behandlet under premedikasjon, ofte med benzodiazepiner (15-17). I europeisk sammenheng er anbefalingen at sedasjon skal kombineres med gode kommunikasjonsmetoder (18). «Fire Gode Vaner» er et eksempel på en evidensbasert kommunikasjonsmodell. Den er utviklet av den amerikanske helseorganisasjonen Kaiser Permanente og har gitt gode resultater i norske sykehus (19-21). Modellen har blitt tilpasset tannbehandlingssituasjonen og er per dags dato en viktig del av pensum for tannlegestudentene ved Odontologisk fakultet i Oslo (14, 22). «Fire Gode Vaner» består av fire hovedelementer som blir kalt «vaner» (se tabell 1).
Mens sedasjon helst brukes for å oppnå reduksjon av angstsymptomer i selve behandlingssituasjonen, så brukes psykologiske intervensjoner for å oppnå varig reduksjon av tannbehandlingsangsten (23, 24). Kognitiv atferdsterapi (CBT) er den best dokumenterte psykologiske behandlingsmetoden for angstlidelser generelt og flere studier har vist at metoden også er nyttig som intervensjon ved tannbehandlingsangst (25, 26).
TOO-ordningen (for pasienter som har vært utsatt for tortur, overgrep eller har diagnosen odontofobi) tilbyr via spesialist-team bestående av psykolog, tannlege og tannhelsesekretær kognitiv atferdsterapi mot tannbehandlingsangst etterfulgt av nødvendig tannbehandling hos annen tannlege (se faktaramme). Hele behandlingsløpet er kostnadsfritt for pasienten. Innvendinger mot ordningen har vært lang reisevei og lange ventelister. Pasienter med sterk tannbehandlingsangst, men som ikke kvalifiserer for diagnosen odontofobi, er utelukket fra dette tilbudet med mindre de har opplevd overgrep eller har vært utsatt for tortur.
Pasienter med tannbehandlingsangst har økt risiko for å ha andre psykiatriske lidelser (27). Vi vet likevel lite om tilstedeværelsen av andre psykiske lidelser, som for eksempel post-traumatisk stress lidelse (PTSD), påvirker sannsynligheten for å lykkes med behandling av tannbehandlingsangst hos pasienter. I 2002 fant Kvale og medarbeidere (25) ingen signifikant forskjell i behandlingseffekt mellom pasienter med en enkel fobi og dem med multiple diagnoser.
De aller fleste studier som er gjort på behandling av tannbehandlingsangst beskriver tverrfaglig behandling utført i spesialklinikker (24). I en artikkel fra 2019 tok Hare til orde for at pasienter med svært alvorlig grad av tannbehandlingsangst bør henvises for behandling av psykolog og tannlege sammen mens mildere tilfeller godt kan håndteres med enklere psykologiske teknikker av allmenntannleger (28). Tilbake i 2000 testet Willumsen et al en 10-sesjons intervensjon med kognitiv atferdsterapi administrert av en tannlege alene. De fant klinisk signifikante forbedringer i angsten som holdt seg stabile over en fem-årsperiode etter behandlingen (29). Til tross for disse lovende funnene på behandling av tannbe-handlingsangst utført av allmenntannlege, har få, om noen, systematiske studier undersøkt effekten av behandling av tannbehandlingsangst innenfor rammene av en allmennpraksis. Behovet for slike studier har vært påpekt i oversiktsartikler både av Armfield og Heaton (28) og de Jongh (30).
I Norge, som i mange andre land i verden, utføres tannbehandling på voksne oftest av tannleger i allmenn privatpraksis. Bruk av evidensbaserte metoder for å redusere angsten i allmennpraksis vil øke tilgangen til behandling både med hensyn til reisetid og ventetid. Tidlig angstintervensjon kan øke sjansen for å unnslippe fra den onde spiralen beskrevet av Berggren. En slik tilnærming kan gi helseog økonomigevinster både på samfunns- og individnivå, og man kan forebygge pasientlidelser forårsaket av ubehandlet oral sykdom.
Behovet for en effektiv førstelinjebehandling for tannbehandlingsangst lå bak ønsket om å utvikle en manual for kognitiv atferdsterapi administrert av tannleger (D-CBT - «dentist-administered CBT»-manual) og teste denne behandlingen ut i et randomisert klinisk forsøk mot en «beste praksis»-behandling. Tannbehandling i tråd med «Fire gode vaner» kombinert med sedasjon med midazolam («Four Habits Model»/midazolam) ble vurdert som en passende beste-praksis kontrollbetingelse.
Studien testet følgende tre hypoteser:
1: Både tannlegeadministrert kognitiv atferdsterapi- og «Fire gode vaner»/midazolam-behandling vil gi reduksjon i tannbehandlingsangst.
2: Tannlegeadministrert kognitiv atferdsterapi vil gi større reduksjon i tannbehandlingsangst enn «Fire gode vaner»/midazolam-behandling.
3: Behandling av tannbehandlingsangst er assosiert med en økt oral helserelatert livskvalitet og generell livskvalitet.
Materiale og metoder
Design og deltakere
Studien var en to-armet parallell randomisert kontrollert studie lokalisert til en privat tannlegepraksis i Mandal. Den ble godkjent av Regional etisk komite (REK) med ID-nummer 2017/97, og er registrert i clinicaltrials.gov med identifikasjon: NCT03293342.
Totalt 96 pasienter ble innlemmet i studien mellom september 2017 og mars 2020. Informasjon om studien ble spredt via annonser i lokalaviser og via sosiale media (Facebook), samt til tannlegekolleger i distriktet. Inklusjonskriteria var (i) selvrapportert tannbehandlingsangst som var så alvorlig at det påvirket pasientens selvvurderte evne til å motta tannbehandling (ingen nedre grense for målt tannbehandlingsangst) og (ii) evne til å kommunisere flytende på norsk.
Pasienter som tok kontakt fikk først en time der en forskningsassistent (tannlegeassistent), ga detaljert informasjon om studien. Det ble også informert om det offentlige behandlingsalternativet via TOO-team, for å sikre at pasientene var klar over sine mulige rettigheter der. Deretter skrev pasienter som ønsket å delta i denne studien under på et informert samtykke, fylte ut en baseline spørreskjemapakke og ble randomisert til intervensjonsgruppen (n=48) eller kontrollgruppen (n=48) med 1:1 ratio. Figur 1 presenterer et flytskjema av studieprosedyren.
Alle pasienter ble behandlet av samme tannlege (MSH) som beskrevet nedenfor. Pasientene ble tilbudt fire til fem kostnadsfrie behandlingssesjoner. Total varighet på behandlingen var lik i begge grupper; omtrent 300 minutter. Noe tannbehandling ble utført som del av intervensjonen for pasienter i FHM-gruppen. Behandlingen kunne typisk være profesjonell tannrengjøring, lokal bedøvelse og 1-4 komposittfyllinger. I gruppen som fikk tannlegeadministrert kognitiv atferdsterapi ble mengden tannbehandling bestemt av progresjonen på terapien og var mindre omfattende, det ble sjelden lagt mer enn én komposittfylling. For alle pasienter var tannbehandlingen som ble gitt som del av angstbehandlingen kostnadsfri. Den påfølgende tannbehandlingen, som foregikk hos annen tannlege, var med ordinær finansiering, noe som i det fleste tilfeller innebar at pasienten bar hele kostnaden selv.
Alle sesjoner ble filmet. Andre og siste forfatter evaluerte et tilfeldig utvalg av videopptak sammen og vurderte om behandlingene var i tråd med manualene. I dette arbeidet ble manualene sammenfattet til en sjekkliste og vurderingen ble gjort ved å undersøke om alle tema på listen var inkludert i behandlingen på relevant måte.
Behandlingsmetoder
Manualen for tannlegeadministrert kognitiv atferdsterapi, D-CB-T-manualen, ble utviklet i fire trinn: (i) Basert på litteratursøk og klinisk erfaring ble det utviklet et første manualutkast som beskrev intervensjonen i detalj. (ii) Manualen ble evaluert av alle medforfattere og av en ekspertgruppe som bestod av tre kliniske psykologer og tre tannleger med et høyt nivå av klinisk erfaring i behandling av målgruppen. Basert på deres tilbakemeldinger ble den endelige
Gå til medietTannbehandlingsangst rapporteres av 1 av 6 voksne (1-5). Utsettelse eller unngåelse av tannbehandling sees ofte hos disse pasientene (6). Pasienten kan komme inn i en ond spiral der tannbehandlingsangst leder til unngåelse av tannbehandling med dårlig oral helse som resultat. Synlig ødelagte tenner og redusert evne til å håndtere tannbehandling kan videre lede til skamfølelse, som igjen øker angsten (7-11). Tidlig identifisering og behandling av tannbehandlingsangst er derfor av betydning fordi det kan hjelpe pasienten ut av den negative spiralen før helsekonsekvensene blir store. På motsatt side så ser vi at nedgang i tannbehandlingsangst kan bedre både oral helse og oral helserelatert livskvalitet (12, 13).
En trygg relasjon, pasientens følelse av kontroll og effektiv smertelindring er grunnleggende i all tannbehandling uansett angstnivå (14). Pasienter med tannbehandlingsangst blir ofte behandlet under premedikasjon, ofte med benzodiazepiner (15-17). I europeisk sammenheng er anbefalingen at sedasjon skal kombineres med gode kommunikasjonsmetoder (18). «Fire Gode Vaner» er et eksempel på en evidensbasert kommunikasjonsmodell. Den er utviklet av den amerikanske helseorganisasjonen Kaiser Permanente og har gitt gode resultater i norske sykehus (19-21). Modellen har blitt tilpasset tannbehandlingssituasjonen og er per dags dato en viktig del av pensum for tannlegestudentene ved Odontologisk fakultet i Oslo (14, 22). «Fire Gode Vaner» består av fire hovedelementer som blir kalt «vaner» (se tabell 1).
Mens sedasjon helst brukes for å oppnå reduksjon av angstsymptomer i selve behandlingssituasjonen, så brukes psykologiske intervensjoner for å oppnå varig reduksjon av tannbehandlingsangsten (23, 24). Kognitiv atferdsterapi (CBT) er den best dokumenterte psykologiske behandlingsmetoden for angstlidelser generelt og flere studier har vist at metoden også er nyttig som intervensjon ved tannbehandlingsangst (25, 26).
TOO-ordningen (for pasienter som har vært utsatt for tortur, overgrep eller har diagnosen odontofobi) tilbyr via spesialist-team bestående av psykolog, tannlege og tannhelsesekretær kognitiv atferdsterapi mot tannbehandlingsangst etterfulgt av nødvendig tannbehandling hos annen tannlege (se faktaramme). Hele behandlingsløpet er kostnadsfritt for pasienten. Innvendinger mot ordningen har vært lang reisevei og lange ventelister. Pasienter med sterk tannbehandlingsangst, men som ikke kvalifiserer for diagnosen odontofobi, er utelukket fra dette tilbudet med mindre de har opplevd overgrep eller har vært utsatt for tortur.
Pasienter med tannbehandlingsangst har økt risiko for å ha andre psykiatriske lidelser (27). Vi vet likevel lite om tilstedeværelsen av andre psykiske lidelser, som for eksempel post-traumatisk stress lidelse (PTSD), påvirker sannsynligheten for å lykkes med behandling av tannbehandlingsangst hos pasienter. I 2002 fant Kvale og medarbeidere (25) ingen signifikant forskjell i behandlingseffekt mellom pasienter med en enkel fobi og dem med multiple diagnoser.
De aller fleste studier som er gjort på behandling av tannbehandlingsangst beskriver tverrfaglig behandling utført i spesialklinikker (24). I en artikkel fra 2019 tok Hare til orde for at pasienter med svært alvorlig grad av tannbehandlingsangst bør henvises for behandling av psykolog og tannlege sammen mens mildere tilfeller godt kan håndteres med enklere psykologiske teknikker av allmenntannleger (28). Tilbake i 2000 testet Willumsen et al en 10-sesjons intervensjon med kognitiv atferdsterapi administrert av en tannlege alene. De fant klinisk signifikante forbedringer i angsten som holdt seg stabile over en fem-årsperiode etter behandlingen (29). Til tross for disse lovende funnene på behandling av tannbe-handlingsangst utført av allmenntannlege, har få, om noen, systematiske studier undersøkt effekten av behandling av tannbehandlingsangst innenfor rammene av en allmennpraksis. Behovet for slike studier har vært påpekt i oversiktsartikler både av Armfield og Heaton (28) og de Jongh (30).
I Norge, som i mange andre land i verden, utføres tannbehandling på voksne oftest av tannleger i allmenn privatpraksis. Bruk av evidensbaserte metoder for å redusere angsten i allmennpraksis vil øke tilgangen til behandling både med hensyn til reisetid og ventetid. Tidlig angstintervensjon kan øke sjansen for å unnslippe fra den onde spiralen beskrevet av Berggren. En slik tilnærming kan gi helseog økonomigevinster både på samfunns- og individnivå, og man kan forebygge pasientlidelser forårsaket av ubehandlet oral sykdom.
Behovet for en effektiv førstelinjebehandling for tannbehandlingsangst lå bak ønsket om å utvikle en manual for kognitiv atferdsterapi administrert av tannleger (D-CBT - «dentist-administered CBT»-manual) og teste denne behandlingen ut i et randomisert klinisk forsøk mot en «beste praksis»-behandling. Tannbehandling i tråd med «Fire gode vaner» kombinert med sedasjon med midazolam («Four Habits Model»/midazolam) ble vurdert som en passende beste-praksis kontrollbetingelse.
Studien testet følgende tre hypoteser:
1: Både tannlegeadministrert kognitiv atferdsterapi- og «Fire gode vaner»/midazolam-behandling vil gi reduksjon i tannbehandlingsangst.
2: Tannlegeadministrert kognitiv atferdsterapi vil gi større reduksjon i tannbehandlingsangst enn «Fire gode vaner»/midazolam-behandling.
3: Behandling av tannbehandlingsangst er assosiert med en økt oral helserelatert livskvalitet og generell livskvalitet.
Materiale og metoder
Design og deltakere
Studien var en to-armet parallell randomisert kontrollert studie lokalisert til en privat tannlegepraksis i Mandal. Den ble godkjent av Regional etisk komite (REK) med ID-nummer 2017/97, og er registrert i clinicaltrials.gov med identifikasjon: NCT03293342.
Totalt 96 pasienter ble innlemmet i studien mellom september 2017 og mars 2020. Informasjon om studien ble spredt via annonser i lokalaviser og via sosiale media (Facebook), samt til tannlegekolleger i distriktet. Inklusjonskriteria var (i) selvrapportert tannbehandlingsangst som var så alvorlig at det påvirket pasientens selvvurderte evne til å motta tannbehandling (ingen nedre grense for målt tannbehandlingsangst) og (ii) evne til å kommunisere flytende på norsk.
Pasienter som tok kontakt fikk først en time der en forskningsassistent (tannlegeassistent), ga detaljert informasjon om studien. Det ble også informert om det offentlige behandlingsalternativet via TOO-team, for å sikre at pasientene var klar over sine mulige rettigheter der. Deretter skrev pasienter som ønsket å delta i denne studien under på et informert samtykke, fylte ut en baseline spørreskjemapakke og ble randomisert til intervensjonsgruppen (n=48) eller kontrollgruppen (n=48) med 1:1 ratio. Figur 1 presenterer et flytskjema av studieprosedyren.
Alle pasienter ble behandlet av samme tannlege (MSH) som beskrevet nedenfor. Pasientene ble tilbudt fire til fem kostnadsfrie behandlingssesjoner. Total varighet på behandlingen var lik i begge grupper; omtrent 300 minutter. Noe tannbehandling ble utført som del av intervensjonen for pasienter i FHM-gruppen. Behandlingen kunne typisk være profesjonell tannrengjøring, lokal bedøvelse og 1-4 komposittfyllinger. I gruppen som fikk tannlegeadministrert kognitiv atferdsterapi ble mengden tannbehandling bestemt av progresjonen på terapien og var mindre omfattende, det ble sjelden lagt mer enn én komposittfylling. For alle pasienter var tannbehandlingen som ble gitt som del av angstbehandlingen kostnadsfri. Den påfølgende tannbehandlingen, som foregikk hos annen tannlege, var med ordinær finansiering, noe som i det fleste tilfeller innebar at pasienten bar hele kostnaden selv.
Alle sesjoner ble filmet. Andre og siste forfatter evaluerte et tilfeldig utvalg av videopptak sammen og vurderte om behandlingene var i tråd med manualene. I dette arbeidet ble manualene sammenfattet til en sjekkliste og vurderingen ble gjort ved å undersøke om alle tema på listen var inkludert i behandlingen på relevant måte.
Behandlingsmetoder
Manualen for tannlegeadministrert kognitiv atferdsterapi, D-CB-T-manualen, ble utviklet i fire trinn: (i) Basert på litteratursøk og klinisk erfaring ble det utviklet et første manualutkast som beskrev intervensjonen i detalj. (ii) Manualen ble evaluert av alle medforfattere og av en ekspertgruppe som bestod av tre kliniske psykologer og tre tannleger med et høyt nivå av klinisk erfaring i behandling av målgruppen. Basert på deres tilbakemeldinger ble den endelige
