Den norske tannlegeforenings Tidende
17.06.2021
Flere faktorer bidrar til å påvirke klinisk holdbarhet på sementerte tannrestaureringer.
Fordi preparering av tannvev til en ekstrakoronal restaurering er irreversibel, er det utstrakt forskningsaktivitet for å finne metoder og teknikker for å minimere biologisk skade og utvikle nye biomaterialer som krever mindre avvirkning av tannvev. Derfor blir vi stadig bombardert med nye «bedre» eller «enklere» produkter som ofte markedsføres for utvidet bruk. Imidlertid er de vitenskapelige bevisene for hvordan sementen og sementeringsteknikker påvirker klinisk resultat over tid begrenset og ofte vanskelig å tolke. For å oppnå optimal retensjon av en sementert protetisk erstatning kreves innsikt i individuelle kliniske situasjoner, kunnskap om interaksjoner mellom forskjellige protesematerialer, sement- og tannvevstyper, og overholdelse av riktige arbeidsprosedyrer.
Det er mange faktorer som kan påvirke hvor godt og hvor lenge en protetisk restaurering er velfungerende på alle vis. Valg av riktig sement og sementeringsteknikk er klart viktig, men det er i tillegg mange andre variabler som kan være avgjørende. Denne artikkelen vil ta for seg disse andre faktorene for retensjon av konstruksjonene.
Vurdering av resttannsubstans
Kanskje den viktigste faktoren for prognosen på alle dentale restaureringer er tilstand og kvalitet på tannsubstansen som kan bevares og hvordan dette utnyttes for restaurering. Målsetningen med operativ tannbehandling er å bevare vev fremfor å erstatte vev. Konserverende tannbehandling bør derfor være minst mulig invasivt.
Utviklingen av nye adhesive teknikker og estetiske materialer har bidratt til at grensen er utvisket mellom indikasjonsområdet for intrakoronale og ekstrakoronale tannrestaureringer. Polymerbaserte kompositter i dag kan benyttes til direkte restaureringer i situasjoner der store deler av tannen er tapt eller skadet (1). Dette betyr at når tannen er så destruert at det blir nødvendig med fast protetikk, er ofte utgangspunktet relativt dårlig og dermed blir prognosen også mer usikker. Dette er viktige faktorer å ta med når en skal vurdere og ikke minst informere pasienten om ulike terapivalg. Beste tannmedisinske behandling har til enhver tid i stor grad vært styrt av utvalget av teknikker og biomaterialer.
Preparering
Den beste utformingen av selve prepareringen avhenger av resttannsubstans og valg av restaureringemateriale. En preparering må alltid baseres på tilstrekkelig med frisk tannsubstans. Svake og skjøre vegger og skarpe kanter kan lett frakturere, selv under en krone.
Da øker faren for løsning. For enkelttenner er det en glidende overgang fra når et direkte fyllingsmateriale kan anses som best egnet, til når en indirekte restaurering sannsynligvis vil gi en bedre prognose for resttannen. Dersom det er en relativt stor og høy tann uten altfor store skader, har man flere valgmuligheter enn ved små, tynne, korte eller misfargede tenner. Likeledes vil krav til utseende påvirke utformingen mer i front enn i sidesegmentene. De «gamle» reglene med høye vegger og lav konvergensvinkel (steile vegger) for å gi stort retensjonsareal gjelder fortsatt dersom man skal sementere restaureringer med konvensjonelle vannbaserte sementer som sinkfosfat- og glassionomer-sement (2). Dette er mest aktuelt for metallbaserte restaureringer. Metallkantene kan avsluttes som en knivsegg og prepareringen kan således være helt plan (figur 1). Da kan hele kronehøyden utnyttes som retensjonsareal.
De aller fleste vil imidlertid ha tannfargede kroner som ikke skiller seg fra friske nabotenner. Dette oppnås ved å dekke metallet med porselen. For å få dette til å se pent ut, må vi derfor gi tannteknikeren plass ved å preparere dypere inn i tannen med en konkavpreparering («chamfer») i de synlige partier av tannen, for eksempel bukkalt og mesialt. Den mekaniske låsingen mellom tann og restaurering oppnås dersom prepareringen har en tilstrekkelig stor flate med en vinkel som er tett opp mot innføringsretningen (Polymerbaserte sementer for adhesiv sementering har på linje med polymerbaserte kompositter utviklet seg en hel del siden de først kom på markedet på 80-tallet. Vellykket adhesiv sementering mot både tann og restaurering krever god kontroll på arbeidsfeltet, spesielt med hensyn til fukt og forurensning som vanlig for adhe-sjon til dentin og emalje. Til gjengjeld reduseres behovet for steile og høye vegger noe. Best adhesjon oppnås når det er mye gjenstående emalje i prepareringen, spesielt i prepareringsgrensen, men selv dentinbinding kan gi god og langvarig adhesjon når dette er korrekt utført (4). Adhesiv sementering er mest nødvendig for keramiske restaureringer der behovet for tannfarget utseende på sementen er stort, men adhesive sementer kan benyttes til alle typer restaureringer. De fleste keramiske restaureringer vil også oppnå noe høyere motstand mot fraktur ved god adhesiv sementering, spesielt gjelder dette porselensrestaureringer (5). Optimal overflateruhet oppnås ved etsning enten som et separat steg i prosessen, eller som en del av selve sementen i selvetsende «alt-i-ett sementer» (figur 2) (2). Til gjengjeld bør det prepareres slik at restaureringen ikke blir alt for tynn og skjør i kroneavslutningen, altså med en grunn konkavpreparering (figur 1).
Fasetter og skallkroner kan i prinsippet festes (bondes) utenpå tenner uten annen bearbeiding enn oppruing og etsning dersom en ønsker større tenner (6). Det blir likevel, som regel, penere og bedre prognose dersom man har preparert et definert sete for restaureringen med en grunn og jevn konkavpreparering som avslutning. Overganger mellom aksiale og oklusale flater bør avrundes for å redusere spenningskonsentrasjon og gi bedre sementflyt. Det må ikke være undersnitt eller partier som er steilere enn 20 grader i prepareringen, da dette kan føre til sprekkdannelse ved sementering.
Helt flate og nedslitte tenner med lav kronehøyde utgjør en spesiell utfordring. Her er det lite rom for å preparere på en måte som gir mekanisk retensjon. I slike tilfeller kan det være bedre å basere på adhesjon med komposittoppbygninger eller keramiske onlays «tabletop» restaureringer. Dette fordrer at pasienten er informert om dårligere prognose for selve restaureringen, men gjerne bedre prognose for den aktuelle tannen. Disse tennene krever minimalt med preparering, men prognosen bedres dersom en får preparert en lett konkavpreparering i emalje rundt okklusalflatens omkrets (7). Dessuten bør okklusalflaten rues opp med et diamantbor for å gi bedre forhold for sementadhesjon. Denne typen behandling krever imidlertid et helhetlig behandlingsopplegg med korrigering av bittnivå for hele tannsettet, da en ikke kan restaurere bare en enkelt tann i et nytt bittnivå.
Tekniske løsninger
Spekteret av tekniske løsninger med bruk av nye biomaterialer som sementeres fast til gjenværende tannvev, er større enn noen gang tidligere. Adhesive teknikker har åpnet for minimal intervensjon i tannvev, både ved primærskade og ved revisjoner og reparasjoner av restaureringer og dermed forbedret langtidsprognosen på enkelttenner. Ved tap av flere tenner, kan alternativer til en tradisjonell bro (fixed dental prosthesis, FDP) med eller uten ekstensjonsledd (cantilever) være mer hensiktsmessig. Mindre invasive alternative utforminger til en tradisjonell bro er (adhesiv) etsebro/resinretinert bro (resin-bonded FDP), med eller uten ekstensjonsledd eller innleggsbro (inlay-bridge). Tannimplantater har åpnet for at tap av en eller flere tenner ikke innebærer operative inngrep på mer eller mindre intakte nabotenner for fremstilling av bro. Optimalt sementvalg vil være avhengig av valg av restaureringsmateriale.
Valg av restaureringsmateriale
Valg av restaureringsmateriale må ta hensyn til resttannsubstansen der prepareringen utføres i henhold til det valgte materialet. Prepareringsutformingen må ta hensyn til om restaureringen skal være monolittisk (samme materiale gjennom hele restaureringen) eller bestå av en kjerne dekket med porselen (to-lagsrestaurering). Fordelen med de monolittiske restaureringene er at vi får ett gjennomgående sterkere material i hele konstruksjonen med et godt eller akseptabelt estetisk utseende. Samtidig kan avvirkningen av tannsubstans reduseres.
Metall kan benyttes både monolittisk (fullkrone i metall) og med keramisk fasade; metall-keram, MK. Det er et stort antall ulike legeringer som kan benyttes og en kan få en legering so
Gå til medietDet er mange faktorer som kan påvirke hvor godt og hvor lenge en protetisk restaurering er velfungerende på alle vis. Valg av riktig sement og sementeringsteknikk er klart viktig, men det er i tillegg mange andre variabler som kan være avgjørende. Denne artikkelen vil ta for seg disse andre faktorene for retensjon av konstruksjonene.
Vurdering av resttannsubstans
Kanskje den viktigste faktoren for prognosen på alle dentale restaureringer er tilstand og kvalitet på tannsubstansen som kan bevares og hvordan dette utnyttes for restaurering. Målsetningen med operativ tannbehandling er å bevare vev fremfor å erstatte vev. Konserverende tannbehandling bør derfor være minst mulig invasivt.
Utviklingen av nye adhesive teknikker og estetiske materialer har bidratt til at grensen er utvisket mellom indikasjonsområdet for intrakoronale og ekstrakoronale tannrestaureringer. Polymerbaserte kompositter i dag kan benyttes til direkte restaureringer i situasjoner der store deler av tannen er tapt eller skadet (1). Dette betyr at når tannen er så destruert at det blir nødvendig med fast protetikk, er ofte utgangspunktet relativt dårlig og dermed blir prognosen også mer usikker. Dette er viktige faktorer å ta med når en skal vurdere og ikke minst informere pasienten om ulike terapivalg. Beste tannmedisinske behandling har til enhver tid i stor grad vært styrt av utvalget av teknikker og biomaterialer.
Preparering
Den beste utformingen av selve prepareringen avhenger av resttannsubstans og valg av restaureringemateriale. En preparering må alltid baseres på tilstrekkelig med frisk tannsubstans. Svake og skjøre vegger og skarpe kanter kan lett frakturere, selv under en krone.
Da øker faren for løsning. For enkelttenner er det en glidende overgang fra når et direkte fyllingsmateriale kan anses som best egnet, til når en indirekte restaurering sannsynligvis vil gi en bedre prognose for resttannen. Dersom det er en relativt stor og høy tann uten altfor store skader, har man flere valgmuligheter enn ved små, tynne, korte eller misfargede tenner. Likeledes vil krav til utseende påvirke utformingen mer i front enn i sidesegmentene. De «gamle» reglene med høye vegger og lav konvergensvinkel (steile vegger) for å gi stort retensjonsareal gjelder fortsatt dersom man skal sementere restaureringer med konvensjonelle vannbaserte sementer som sinkfosfat- og glassionomer-sement (2). Dette er mest aktuelt for metallbaserte restaureringer. Metallkantene kan avsluttes som en knivsegg og prepareringen kan således være helt plan (figur 1). Da kan hele kronehøyden utnyttes som retensjonsareal.
De aller fleste vil imidlertid ha tannfargede kroner som ikke skiller seg fra friske nabotenner. Dette oppnås ved å dekke metallet med porselen. For å få dette til å se pent ut, må vi derfor gi tannteknikeren plass ved å preparere dypere inn i tannen med en konkavpreparering («chamfer») i de synlige partier av tannen, for eksempel bukkalt og mesialt. Den mekaniske låsingen mellom tann og restaurering oppnås dersom prepareringen har en tilstrekkelig stor flate med en vinkel som er tett opp mot innføringsretningen (Polymerbaserte sementer for adhesiv sementering har på linje med polymerbaserte kompositter utviklet seg en hel del siden de først kom på markedet på 80-tallet. Vellykket adhesiv sementering mot både tann og restaurering krever god kontroll på arbeidsfeltet, spesielt med hensyn til fukt og forurensning som vanlig for adhe-sjon til dentin og emalje. Til gjengjeld reduseres behovet for steile og høye vegger noe. Best adhesjon oppnås når det er mye gjenstående emalje i prepareringen, spesielt i prepareringsgrensen, men selv dentinbinding kan gi god og langvarig adhesjon når dette er korrekt utført (4). Adhesiv sementering er mest nødvendig for keramiske restaureringer der behovet for tannfarget utseende på sementen er stort, men adhesive sementer kan benyttes til alle typer restaureringer. De fleste keramiske restaureringer vil også oppnå noe høyere motstand mot fraktur ved god adhesiv sementering, spesielt gjelder dette porselensrestaureringer (5). Optimal overflateruhet oppnås ved etsning enten som et separat steg i prosessen, eller som en del av selve sementen i selvetsende «alt-i-ett sementer» (figur 2) (2). Til gjengjeld bør det prepareres slik at restaureringen ikke blir alt for tynn og skjør i kroneavslutningen, altså med en grunn konkavpreparering (figur 1).
Fasetter og skallkroner kan i prinsippet festes (bondes) utenpå tenner uten annen bearbeiding enn oppruing og etsning dersom en ønsker større tenner (6). Det blir likevel, som regel, penere og bedre prognose dersom man har preparert et definert sete for restaureringen med en grunn og jevn konkavpreparering som avslutning. Overganger mellom aksiale og oklusale flater bør avrundes for å redusere spenningskonsentrasjon og gi bedre sementflyt. Det må ikke være undersnitt eller partier som er steilere enn 20 grader i prepareringen, da dette kan føre til sprekkdannelse ved sementering.
Helt flate og nedslitte tenner med lav kronehøyde utgjør en spesiell utfordring. Her er det lite rom for å preparere på en måte som gir mekanisk retensjon. I slike tilfeller kan det være bedre å basere på adhesjon med komposittoppbygninger eller keramiske onlays «tabletop» restaureringer. Dette fordrer at pasienten er informert om dårligere prognose for selve restaureringen, men gjerne bedre prognose for den aktuelle tannen. Disse tennene krever minimalt med preparering, men prognosen bedres dersom en får preparert en lett konkavpreparering i emalje rundt okklusalflatens omkrets (7). Dessuten bør okklusalflaten rues opp med et diamantbor for å gi bedre forhold for sementadhesjon. Denne typen behandling krever imidlertid et helhetlig behandlingsopplegg med korrigering av bittnivå for hele tannsettet, da en ikke kan restaurere bare en enkelt tann i et nytt bittnivå.
Tekniske løsninger
Spekteret av tekniske løsninger med bruk av nye biomaterialer som sementeres fast til gjenværende tannvev, er større enn noen gang tidligere. Adhesive teknikker har åpnet for minimal intervensjon i tannvev, både ved primærskade og ved revisjoner og reparasjoner av restaureringer og dermed forbedret langtidsprognosen på enkelttenner. Ved tap av flere tenner, kan alternativer til en tradisjonell bro (fixed dental prosthesis, FDP) med eller uten ekstensjonsledd (cantilever) være mer hensiktsmessig. Mindre invasive alternative utforminger til en tradisjonell bro er (adhesiv) etsebro/resinretinert bro (resin-bonded FDP), med eller uten ekstensjonsledd eller innleggsbro (inlay-bridge). Tannimplantater har åpnet for at tap av en eller flere tenner ikke innebærer operative inngrep på mer eller mindre intakte nabotenner for fremstilling av bro. Optimalt sementvalg vil være avhengig av valg av restaureringsmateriale.
Valg av restaureringsmateriale
Valg av restaureringsmateriale må ta hensyn til resttannsubstansen der prepareringen utføres i henhold til det valgte materialet. Prepareringsutformingen må ta hensyn til om restaureringen skal være monolittisk (samme materiale gjennom hele restaureringen) eller bestå av en kjerne dekket med porselen (to-lagsrestaurering). Fordelen med de monolittiske restaureringene er at vi får ett gjennomgående sterkere material i hele konstruksjonen med et godt eller akseptabelt estetisk utseende. Samtidig kan avvirkningen av tannsubstans reduseres.
Metall kan benyttes både monolittisk (fullkrone i metall) og med keramisk fasade; metall-keram, MK. Det er et stort antall ulike legeringer som kan benyttes og en kan få en legering so
