AddToAny

Ga sondeernæring, men sonden lå i luftveiene

Ga sondeernæring, men sonden lå i luftveiene
Å starte opp sondeernæring uten først å sjekke at sonden ligger riktig, kan få store konsekvenser, advarer Helsetilsynet.
Statens helsetilsyn har behandlet to saker ved samme helseforetak om mangelfull kontroll av ernæringssonde. Begge sakene ble meldt inn som alvorlige hendelser.

La ned sonde

Den ene saken gjaldt en alvorlig syk kvinne, som ble lagt inn på intensiv og fikk trakealtube og respiratorbehandling. Ernæringssonde ble lagt ned, men måtte fjernes fordi røntgenkontroll viste at den lå i luftveiene.

To erfarne intensivsykepleiere la ned ny ernæringssonde. De satte ned luft og hørte tydelig boblelyd da de lyttet over og under mellomgulvet. Pasienten var delvis våken, og hun verken hostet eller nøs under nedleggingen.

Lå i luftveiene

Ved vaktskifte fikk påtroppende sykepleier beskjed om at sonden var kontrollert. Sykepleieren gjorde derfor ingen kontroll før start av sondeernæring. Etter hvert ble pasienten dårlig. Oksygenmetningen falt, og hun ble sirkulatorisk ustabil. Bronkoskopi viste at ernæringssonden lå i luftveiene. Det var da gitt 35 milliliter sondeernæring.

Pasienten fikk tiltakende respirasjons- og sirkulasjonssvikt, utviklet multiorgansvikt og døde.

Uklart ansvar for å sjekke

Begge sykepleierne som la ned ernæringssonden, skal ha vært kjent med prosedyren for å legge ned slik sonde, og de skal ha fulgt prosedyren. Sykepleieren som ga ernæringen, var delvis kjent med rutine for nedlegging og sjekk av ernæringssonde. Da hun fikk beskjed om at sonden var kontrollert, tok hun det som en selvfølge at det var sjekket med røntgen. Men ifølge prosedyren skulle kontroll utføres ved å sette ned luft og lytte over mellomgulvet.

Reviderte prosedyren

Etter denne hendelsen ble prosedyren for å legge ned ernæringssonde revidert. Nå skull

Les mer

Flere saker fra Sykepleien

Andrzej Gorecki er sykmeldt, men får ikke sykepenger. Han forstår ikke hvorfor.
Sykepleien 20.02.2024
Kanskje er det alderen, men jeg klarer bare ikke å mønstre den store begeistringen for den siste kunstig intelligens-bølgen.
Sykepleien 06.12.2023
Det finnes ikke en stor reserve av sykepleiere, viser denne studien. De aller fleste har relevante stillinger, selv om de ikke arbeider med direkte pasientkontakt.
Sykepleien 13.10.2023
DU VET KANSKJE at du har pensjonen din i KLP og at du har «offentlig tjenestepensjon», men vet du hva dette egentlig betyr for deg?
Sykepleien 13.10.2023
Sykepleie er som jazz. Hva kjennetegner jazz? Improvisasjon.
Sykepleien 28.09.2023

Nyhetsbrev

Lag ditt eget nyhetsbrev:

magazines-image

Mer om mediene i Fagpressen

advokatbladet agenda-316 allergi-i-praksis appell arbeidsmanden arkitektnytt arkitektur-n astmaallergi automatisering baker-og-konditor barnehageno batmagasinet bedre-skole bioingenioren bistandsaktuelt blikkenslageren bobilverden bok-og-bibliotek bondebladet buskap byggfakta dagligvarehandelen demens-alderspsykiatri den-norske-tannlegeforenings-tidende diabetes diabetesforum din-horsel energiteknikk fagbladet farmasiliv finansfokus fjell-og-vidde fontene fontene-forskning forskerforum forskningno forskningsetikk forste-steg fotterapeuten fri-tanke frifagbevegelse fysioterapeuten gravplassen handikapnytt helsefagarbeideren hk-nytt hold-pusten HRRnett hus-bolig i-skolen jakt-fiske journalisten juristkontakt khrono kilden-kjonnsforskningno kjokkenskriveren kjottbransjen kommunal-rapport Kontekst lo-aktuelt lo-finans lo-ingenior magasinet-for-fagorganiserte magma medier24 museumsnytt natur-miljo nbs-nytt nettverk nff-magasinet njf-magasinet nnn-arbeideren norsk-landbruk norsk-skogbruk ntl-magasinet optikeren parat parat-stat politiforum posthornet psykisk-helse religionerno ren-mat samferdsel seilmagasinet seniorpolitikkno sikkerhet skog skolelederen sykepleien synkron tannhelsesekreteren Tidsskrift for Norsk psykologforening traktor transit-magasin transportarbeideren uniforum universitetsavisa utdanning vare-veger vvs-aktuelt