La ned sonde
Den ene saken gjaldt en alvorlig syk kvinne, som ble lagt inn på intensiv og fikk trakealtube og respiratorbehandling. Ernæringssonde ble lagt ned, men måtte fjernes fordi røntgenkontroll viste at den lå i luftveiene.
To erfarne intensivsykepleiere la ned ny ernæringssonde. De satte ned luft og hørte tydelig boblelyd da de lyttet over og under mellomgulvet. Pasienten var delvis våken, og hun verken hostet eller nøs under nedleggingen.
Lå i luftveiene
Ved vaktskifte fikk påtroppende sykepleier beskjed om at sonden var kontrollert. Sykepleieren gjorde derfor ingen kontroll før start av sondeernæring. Etter hvert ble pasienten dårlig. Oksygenmetningen falt, og hun ble sirkulatorisk ustabil. Bronkoskopi viste at ernæringssonden lå i luftveiene. Det var da gitt 35 milliliter sondeernæring.
Pasienten fikk tiltakende respirasjons- og sirkulasjonssvikt, utviklet multiorgansvikt og døde.
Uklart ansvar for å sjekke
Begge sykepleierne som la ned ernæringssonden, skal ha vært kjent med prosedyren for å legge ned slik sonde, og de skal ha fulgt prosedyren. Sykepleieren som ga ernæringen, var delvis kjent med rutine for nedlegging og sjekk av ernæringssonde. Da hun fikk beskjed om at sonden var kontrollert, tok hun det som en selvfølge at det var sjekket med røntgen. Men ifølge prosedyren skulle kontroll utføres ved å sette ned luft og lytte over mellomgulvet.
Reviderte prosedyren
Etter denne hendelsen ble prosedyren for å legge ned ernæringssonde revidert. Nå skull