AddToAny

Historien om folkodin

Historien om folkodin
Bakgrunn Mot slutten av 1980-årene ble en innenfor fagområdene anestesiologi og allergologi oppmerksom på at en også i Norge, som internasjonalt, sto overfor stigende antall av anafylaktiske reaksjoner under narkoser.
I økende grad kunne anestesileger fortelle om tilsynelatende stabile og velkontrollerte pasienter som fra det ene øyeblikket til det andre, ofte få minutter etter innledningen, fremviste rødflammet hud og hevelser, ble tunge å ventilere og fikk fallende blodtrykk. Det var uventede og gjerne dramatiske situasjoner å håndtere. Det kunne ta tid og stor innsats for å stabilisere pasientene slik at det operative inngrepet kunne gjennomføres. Ofte lot det seg ikke gjøre, og tidvis endte det med at pasienten, tross alle tiltak, strøk med som følge av den anafylaktiske reaksjonen. Denne utviklingen førte til et behov for å bygge opp et standardisert utredningstilbud for problemstillingen, dels for å påvise årsakssammenheng og reaksjonsmekanisme og dels for å bekrefte at tilstanden var en anafylaktisk reaksjon og ikke i utgangspunktet en feil anestesilegen hadde begått. Med stadig nye narkosemidler på markedet ville et slikt tilbud også være nyttig fra et overvåkingsperspektiv.



Nettverk for anafylaktiske reaksjoner under narkose

I Norge ble utredningen organisert i samarbeide mellom anestesileger og allergologisk kompetente leger ved de store universitetssykehusene i form av Nasjonalt nettverk for anafylaktiske reaksjoner under narkose (NARA) (1). Samarbeidet ble ledet fra Haukeland universitetssjukehus (HUS) i Bergen og fokuserte på tidlig klinisk erkjennelse av begynnende anfall, tidlig bruk av adrenalin i behandlingen og å etablere rutiner for akutt og oppfølgende anafylaksidiagnostikk. Anestesileger som sto overfor anafylaktiske reaksjoner, kunne via nettsiden til Norsk anestesiologisk forening (www.nafweb.no) hente ned «anafylaksipakken» med nødvendige instruksjoner og skjema skreddersydd for problemstillingen. Det bidro til at viktige kliniske opplysninger ble dokumentert, at blodprøver ble tatt og at påbudt rapportering til helsevesenet og Statens legemiddelverk (SLV) ble gjort.

Laboratorierekvisisjonen var utformet for å ta serumprøve innen 2-4 timer etter anfallsstart og minst 24 timer senere, og hvis mulig også prøver tatt før den aktuelle anestesien. Serumprøver og skjema ble sendt til Laboratorium for klinisk biokjemi ved HUS og analysert på S-tryptase (anfalls- og basisverdi) samt IgE-antistoffer mot de involverte narkosemidlene og andre mulige eksponeringer som lateks og klorheksidin mv. Restserum ble lagret i egen forskningsbiobank. Det ble oppfordret til at pasienter som opplevde anafylaktiske reaksjoner ble henvist til oppfølgende allergologisk utredning som var utformet og standardisert for problemstillingen. Etter hvert oppnådde man felles skandinavisk enighet om hvordan håndtere og utrede disse uønskede perioperative hendelsene, og et felles utredningsprogram ble utarbeidet (2).



Situasjonen i Norge - og Sverige

Basert på det etablerte utredningsprogrammet viste en studie ved HUS av 83 anafylaksier utredet over en seksårsperiode at 71,1 % var mediert av IgE-antistoffer, hovedsakelig mot NMBA (93,2 %) (3). Suksametonium (SUX) var desidert hyppigste årsak og rokuronium (ROK) etter hvert en god nummer to. Noen få reaksjoner skyldtes IgE-antistoffer mot lateks (3,6 %) og enkelte andre årsaker. Hele 28,9 % av reaksjonene ble definert som ikke-IgE-medierte, og derved sto en igjen med ukjent årsak og reaksjonsmekanisme på tross av en omfattende utredning. Gitt representative for Norge, ville det tilsvare en anafylaksiforekomst på en per 5200 anestesier når et NMBA ble anvendt. Dermed var Norge plassert blant de land med absolutt høyeste rapporteringsfrekvens av perioperative anafylaksier. Data internt fra HUS viste dessuten at dersom pasientene på forhånd var IgE-sensibiliserte mot SUX og fikk SUX under anestesien, økte risikoen for anafylaksi til 1/20 (3).

Den vitenskapelige litteraturen ga noen viktige budskap. Internasjonalt hadde en økning av anafylaktiske reaksjoner under narkose særlig vært rapportert fra land som Australia, New Zealand, Frankrike og Storbritannia. Generelt varierte forekomsten stort, fra en anafylaksi per 3000 anestesier til mindre enn en per 50 000. Rapporterte mortaliteter vekslet fra tre til omkring 10 %. Videre rapporterte de aller fleste - om enn ikke alle - at NMBA var den hyppigste årsaken og at særlig SUX fremstod som den dominerende synderen. De fleste reaksjonene var IgE-medierte og omkring halvparten av pasientene reagerte uten tidligere å ha vært i kontakt med narkosemidler (4-9).

Omkring år 2000 rapporterte SLV forekomsttall for anafylaktiske reaksjoner forårsaket av en ny NMBA, Rokuronium , som hadde vært på markedet noen år og seilte opp som konkurrent til SUX som anafylaksiårsak. Tallene viste en anafylaksi

® forekomst på en per 5000 narkoser for Norge, en per 83 300 for Sverige og en per 180 000 for Danmark. I Frankrike var forekomsten en per 6500 og i USA en per 500 000. Forskjellene var altså store. Søk i WHO-databasen for legemiddelbivirkninger i Uppsala bekreftet at spontant rapporterte anafylaktiske reaksjoner under narkoser var omkring 6-10 ganger høyere i Norge enn i Sverige.

Faktorer som kunne bidra til slike store variasjoner kunne generelt være ulikheter i befolkningssammensetning, anestesiologisk praksis, rapporteringsrutiner og hvordan hendelsene ble utredet og håndtert. Også genetiske faktorer kunne medvirke. For Norge og Sverige, ikke bare gode naboer og nært beslektede befolkninger, men også på andre områder svært like land, kunne de anførte forholdene ikke forklare forskjellene fullt ut. Det kunne også foreligge immunologiske årsaker. Kunne det være slik at befolkningene i ulik grad ble eksponert for en miljøfaktor som induserte dannelse av IgE-antistoffer rettet mot allergene epitoper som også var å finne på NMBA?



Den allergene epitopen på NMBA

Australske forskere hadde på midten av 1980-tallet vist at den allergene epitopen, dvs. bindingsstedet for IgE-antistoffene på NMBA, var det kvarternære/tertiære ammoniumsionet (QAI) (10). Som vist i figur 1 besitter SUX (og andre NMBA) to eller flere QAI-epitoper og er således strukturelt og funksjonelt sett komplette allergener. Morfin (MOR) derimot er monovalent med kun en epitop og vil alene ikke kunne kryssbinde IgE-antistoffer på mastceller eller basofile granulocytter og på den måten utløse en allergisk reaksjon (om det da ikke festes på et bærerprotein og blir di- eller polyvalent) (11)

Hvorfor var så mange nordmenn IgE-sensibilisert mot MOR?



De samme forskerne foreslo samtidig å benytte MOR til screening av IgE-antistoffer mot NMBA som ledd i utredningen. Ved allergilaboratoriet på HUS ble derfor denne metoden (Morfin-ELISA) satt opp. Under metodeutviklingen ble det observert at omkring 1/3 av kontrollsera med total IgE-nivåer omkring1000 kU/L ga positiv test. Inhibisjon med MOR viste at IgE-bindingen ikke var uspesifikk som følge av de høye IgE-nivåene, men allergenspesifikk for MOR. Dette ble bekreftet ved reanalyser på Avdeling for klinisk immunologi og transfusjonsmedisin ved Karolinska universitetssjukehuset i Stockholm. Dermed var spørsmålet for første gang reist: hvorfor var så mange nordmenn IgE-sensibilisert mot MOR?



Eksponeringsfaktor X - nåla i høystakken

Det var nok her historien om PHO egentlig startet, for forskjeller i sensibilisering ville tilsi forskjeller i eksponering. Med Norge og Sverige som forskningsmodell satte en ut for å lete etter en mulig eksponeringsfaktor X. Etter at QAI var identifisert som den allergene epitopen på NMBA, hadde man et spor å forfølge, men problemstillingen var imidlertid at QAI finnes i et utall av produkter som samlet utgjør vårt kjemiske hverdagsmiljø. Vi blir eksponert for QAI gjennom utallige hud- og hårpleieprodukter, tannkremer, rengjøringsmidler, drops og pastiller, en rekke plantevern- og legemidler for å nevne de viktigste gruppene.

Fra hjemmene til tre personer som hadde vært utredet for høye IgE-verdier mot MOR og SUX ved Senter for yrkes- og miljøallergi, Yrkesmedisinsk avdeli
Gå til mediet

Flere saker fra Allergi i Praksis

Astma är en obstruktiv lungsjukdom som karakteriseras av att luftvägsobstruktionen varierar över tid.
Allergi i Praksis 05.11.2018
Vikas Kumar Sarna ved Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo har i sitt doktorgradsarbeid undersøkt nytten av glutenprovokasjoner versus blodprøver ved glutenintoleranse.
Allergi i Praksis 05.11.2018
Mariann Haavik Lysfjord Bentsen ved Haukeland universitetssykehus har i sitt doktorgradsarbeid vist at spedbarns lungefunksjon kan måles ved hjelp av
Allergi i Praksis 05.11.2018
En ny stor internasjonal studie ledet av forskere fra Københanvs universitet har avdekket nye risikogener for allergisk rhinitt.
Allergi i Praksis 05.11.2018
Oslo byfogdembede gav ikke Astra Zeneca medhold i forføyningssaken mot Helse- og omsorgsdepartementet som gjaldt Legemiddelverkets vedtak om oppføring
Allergi i Praksis 05.11.2018

Nyhetsbrev

Lag ditt eget nyhetsbrev:

magazines-image

Mer om mediene i Fagpressen

advokatbladet agenda-316 allergi-i-praksis appell arbeidsmanden arkitektnytt arkitektur-n astmaallergi automatisering baker-og-konditor barnehageno batmagasinet bedre-skole bioingenioren bistandsaktuelt blikkenslageren bobilverden bok-og-bibliotek bondebladet buskap byggfakta dagligvarehandelen demens-alderspsykiatri den-norske-tannlegeforenings-tidende diabetes diabetesforum din-horsel energiteknikk fagbladet farmasiliv finansfokus fjell-og-vidde fontene fontene-forskning forskerforum forskningno forskningsetikk forste-steg fotterapeuten fri-tanke frifagbevegelse fysioterapeuten gravplassen handikapnytt helsefagarbeideren hk-nytt hold-pusten HRRnett hus-bolig i-skolen jakt-fiske journalisten juristkontakt khrono kilden-kjonnsforskningno kjokkenskriveren kjottbransjen kommunal-rapport Kontekst lo-aktuelt lo-finans lo-ingenior magasinet-for-fagorganiserte magma medier24 museumsnytt natur-miljo nbs-nytt nettverk nff-magasinet njf-magasinet nnn-arbeideren norsk-landbruk norsk-skogbruk ntl-magasinet optikeren parat parat-stat politiforum posthornet psykisk-helse religionerno ren-mat samferdsel seilmagasinet seniorpolitikkno sikkerhet skog skolelederen sykepleien synkron tannhelsesekreteren Tidsskrift for Norsk psykologforening traktor transit-magasin transportarbeideren uniforum universitetsavisa utdanning vare-veger vvs-aktuelt